В практической деятельности невролог достаточно часто встречается с проблемой, когда подозревают у пациента онкологическую патологию и после тотального и глубокого обследования больных онкологи все же предполагают наличие опухоли, но первичная опухоль не визуализируется из-за ее малой формы, а локализация остается неизвестной. Ведь новообразование может быть настолько малых размеров, что современными инструментальными методами его не удается обнаружить, и не всегда исследуется весь комплекс онкомаркеров.
А заставляет заподозрить неврологом наличие онкологической патологии следующие заболевания у пациента, которые, казалось бы, не имеют под собой достаточных оснований, кроме как их отношение к подозреваемым на их паранеопластическое происхождение; – это энцефалит, панэнцефалит, вертебробазилярные кризы, церебеллит, опсоклонус-эпилепсия, хроническая полиневропатия. И многим больным на первом этапе, в зависимости от возраста, ставится диагноз: дисциркуляторная энцефалопатия, резидуальная энцефалопатия, шейный или поясничный остеохондроз и др.
К паранеопластическим относятся поражения нервной системы не только при установленном органном раке, но и когда первичная локализация рака еще не определена, а также есть неврологический дефицит, умеренно выраженные соматические жалобы и идентифицированные онкомаркеры (или). А ведь большинство паранеопластических неврологических синдромов (ПННС) не может быть объяснено только с позиции известной аксиомы: тумор и вторичное поражение нервной системы. Сегодня идентифицированы множественные антигены, антитела и рецепторы (имеющие общие константы рака и нервной системы) , которые существенно изменили наши представления о данной патологии.
На сегодняшний день критериями паранеопластических заболеваний принято считать не только совместное существование онкологического и неонкологического заболеваний, но и их параллельное развитие. Исчезновение неврологического дефицита после хирургического удаления опухоли, а также после эффективного химиотерапевтического или лучевого лечения подтверждает этот тезис. Но возобновление или появление ПННС при рецидиве основного заболевания, особенно солидной опухоли, или метастазирования также может говорить о взаимосвязи с данной патологией.Выделены основные патогенетические механизмы развития ПННС а также b>на сегодняшний день известно около 30 паранеопластических антигенов, которые имеют отношение к антителообразующей функции у онкологических больных и ассоциированы с поражением нервной системы (см. статью) :
В основу классификации ПННС положено патогенетическое разделение неврологических нарушений на антителопозитивные и антителонегативные синдромы.
Антителопозитивные синдромы:
— миастенический синдром Ламберта — Итона;
— паранеопластический синдром ригидного человека (СРЧ);
— вегетативная пандизавтономия;
— паранеопластическая сенсорная невропатия;
— паранеопластическая энцефаломиелопатия;
— паранеопластическая мозжечковая дегенерация;
— паранеопластический синдром зрительных расстройств;
— паранеопластическая болезнь моторного нейрона;
— периферическая невропатия с микроваскулитом периферических нервов, с индуцированными аутоантителами;
— паранеопластический эпилептический опсоклонус-синдром.
Антителонегативные синдромы:
— подострая некротическая миелопатия;
— периферическая невропатия (сенсомоторная);
— миопатия с остеодистрофией и остеомаляцией, связанной с опухолью;
— полидерматомиозит и острый мышечный некроз.
— паранеопластическая сенсорная полиневропатия;
— дистальная сенсорная полиневропатия со жгучими парастезиями;
— хроническая сенсорная полиневропатия;
— вегетативная полиневропатя;
— полиневропатия с микроваскулитом периферических нервов (индуцированная аутоантителами);
— множественная мононевропатия;
— паранеопластическая нейромиопатия.
Тот факт, что многие ПННС связаны с наличием антител к нейронам, привел в течение последних 20 лет к возникновению нового направления в нейроонкологии и выделению классических и неклассических ПННС во взаимосвязи с локальным поражением центральной и периферической нервной системы:
локализация поражения
классический синдром
неклассический синдром
головной мозг, черепные нервы, сетчатка
дегенерация мозжечка, лимбический энцефалит – синдром Морвана, энцефаломиелит, опсоклоус-миоклонус-синдром
стволовой энцефалит, невропатия зрительного нерва, опухоль ассоциированная ретинопатия; ретинопатия, ассоциированная с меланомой; синдром ригидного человека;
спинной мозг
-----
миелит, некротическая миелопатия, синдром двигательного нейрона
нервно-мышечные соединения
миастенический синдром Ламберта-Итона
Myastenia gravis
периферические нервы или мышцы
сенсорная нейропатия, дерматомиозит
сенсорно-моторная нейропатия, нейропатия и парапротеинемия, нейропатия с локальным васкулитом, приобретенная нейромиотония, пандиавтиономия, полимиозит, острая неротическая миопатия
Большинство ПННС опосредуются иммунными механизмами, и лучшим доказательством этого процесса является обнаружение антител в спинномозговой жидкости (СМЖ) и в сыворотке крови пациентов. Эти антитела взаимодействуют с белками нейронов, которые экспрессируются опухолью у таких пациентов. Выявление подобных аналогов и является основой практических нейроонкологических диагностических тестов (см. табл. 2 в основной статье). Из данной таблицы вытекают практические рекомендации не только для онкологов, но и для неврологов. При выявлении неврологического дефицита и наличии хотя и не выраженных, но все же существующих соматических жалоб необходимо направить больного на обследование для выявления онкомаркеров.. Вместе с тем ПННС имеют свои закономерности, и патологический процесс чаще локализуется в определенных структурах мозга, мозжечка и периферических нервов, что еще раз подтверждает мысль о том, что существуют не только общие иммунные детерминанты клеток рака и мозга, но и определенная специфичность этих антигенов, антител и рецепторов.
С точки зрения неврологов, если подозревается один из ПННС, необходимы тщательный осмотр больного, консультация онколога и выдача направления для выявления диагностических маркеров – см. основную статью - (с учетом предположения: где возможна первичная опухоль?). Именно невролог может стать инициатором первичной диагностики новообразования.
В то же время необходимо использовать дополнительные диагностические критерии:
1. Подтвержденный случай ПННС:
1.1. Классический неврологический синдром с наличием злокачественного новообразования, диагностированного не позднее чем через 5 лет после развития неврологических симптомов.
1.2. Неклассический синдром, который исчезает или выраженность которого значительно уменьшается после противоопухолевой терапии, при условии что выявленный неврологический дефицит не характеризуется тенденцией к самопроизвольной ремиссии.
1.3. Неклассический синдром, но с наличием злокачественного новообразования, диагностированного не позднее чем через 5 лет после развития неврологических симптомов.
1.4. Недифференцированный неврологический синдром без наличия злокачественного новообразования, но с обнаружением хорошо идентифицированных антител к нейронам (к Hu-, Yo-, CV2CRMP5-, Ri-, Ma2-антигенам или амфифизину).
2. Вероятный случай ПННС:
2.1. Классический ПНН-синдром с высоким риском наличия злокачественного новообразования без антител к нейронам.
2.2. ПННС без выявленного злокачественного новообразования, но с наличием не всех антител к нейронам.
2.3. Неклассический ПНН-синдром с наличием злокачественного новообразования, диагностированного не позднее чем через 2 года после развития неврологических симптомов, но без найденных антител к нейронам.
На всех этапах курации подобных больных с симптоматикой паранеопластических поражений нервной системы необходимо дифференцировать ПННС и ряд неврологических заболеваний:
ПННС
Заболевания, с которыми проводится дифференциальная диагностика
Другие поражения ЦНС у пациентов со злокачественными новообразованиями
паренопластическая дегенерация мозжечка
1. алкогользависимая дегенерация;
2. гиповитаминоз (недостаток витамина В1, Е);
3. токсическое воздействие (противосудорожные средства и др.) ;
4. инфекционный или постинфекционный церебеллилит;
5. синдром Миллера-Фишера;
6. мозжечковая атаксия, ассоцииованная с глутаматдекарбоксилазой;
7. глиадинассоциироанная мозжечковая атаксия;
8. болезнь Крейтцфельда-Якоба;
1. непосредственное метастатическое поражение мозжечка;
2. побочные эффекты химиотерапии;
опсоклонус-миоклонус-синдром
1. инфекционный или постинфекционный энцефалит;
2. гиперосмолярная кома;
3. побочные эффекты (амитриптилина, лития, лирикса, диазепама и др.,) ;
4. внутричерепное кровоизлияние;
5. системное заболевание (СПИД, саркоидоз, вирусный гепатит, глютаминчувствительная энтеропатия) ;
1. внутричерепные опухоли или метастазы;
2. арезорбтивная гидроцефалия;
лимбический энцефалит и его варианты
1. энцефалит, вызванный вирусом промтого герпеса;
2. лимбический энцефалит (вызванный герпесвирусом-6-типа, в том числе после трансплантации костного мозга);
3. синдром Шегрена;
4.тиреоидная энцефалопатия Хашимото;
5. системная красная волчанка;
6. токсикометаболическая энцефалопатия;
7. синдром Корсакова (дефицит тиамина);
8. энцефалопатия Вернике;
9. нейросифилис;
10. первичный ангиит ЦНС.
1. метастазы в головной мозг;
2. низкодифференцированная глиома;
3. глиоматоз мозжечка.
доплнительная информация
статья: "Клиническая гетерогенность паранеопластического неврологического синдрома" Н.А. Шнайдер, Ю.А. Дыхно, В.В. Ежикова (ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого») [скачать статью в формате PDF]
© laesus_de_liro
