1
Екатерина Меркушева
Репутация: 10
Сообщений: 132
Клинический случай по неврологии: Паранеопластическая мозжечковая атаксия,.... История настоящего заболевания: 55-летний белокожий мужчина поступил в медицинский центр для ветеранов в Хьюстоне, с жалобами на прогрессирующую неуклюжесть. Пациент чувствовал себя нормально, пока шесть месяцев назад у него впервые не появилось покалывание в правой половине тела. После этого у него появилась быстро прогрессирующая неуклюжесть, больше в правой части тела. Также пациент многократно падал, у него наблюдалась шаткая походка, размытость зрения, двоение в глазах и нарушение речи. Спустя месяц после первых симптомов состояние пациента ухудшилось до того, что он не был способен работать в своей молочной ферме. За два месяца заболевания появилась необходимость в применении инвалидного кресла для передвижения. К тому времени пациент проживал в среднем западе и был принят в местную больницу для обследования. Там ему провели МРТ исследование, результаты которого не выявили патологий. Пациенту также было проведено КТ исследование грудной клетки и живота, серологическое исследование на выявление Лайм-боррелиоза. Все вышеуказанные анализы дали отрицательные результаты. На основе повышенного титра антиглиадиновых IgA, у больного была диагностирована целиакия-спру, в связи с чем была назначена безглютеновая диета. Несмотря на диету, состояние пациента ухудшалось. Пациенту пришлось продать ферму и переехать в Хьюстон для проживания с членами семьи. После переезда в Хьюстон, родные отметили легкое нарушение когнитивных функций с периодами спутанности сознания, параноидальных идей с изменением личности.
История перенесенных заболеваний: Сопутствующие заболевания отсутствуют. Хирургических операций не было.
Аллергия: Аллергия на лекарственные средства неизвестна.
Принимаемые лекарственные препараты: Фолевая кислота 1 мг/сут, амитриптилин 10мг/сут
Социальный анамнез: Пациент курит 2-3 пачки сигарет в день в течение 35 лет. Алкоголь и запрещенные препараты не употребляет. Больной работал на собственной ферме. Факт воздействия химических веществ отрицает.
Семейный анамнез: Мать умерла от рака легкого. Отец страдал сахарным диабетом.
Обзор систем органов: Пациент отрицает лихорадку, кровохаркание и ночные поты. Жалуется на непродуктивный кашель. После начала заболевания потерял вес, но отрицает боли в животе, диарею и запор. Жалуется на тошноту, периодическую рвоту по утрам и дисфагию при приеме жидкостей.
Физикальное обследование
Общее: Немолодой мужчина истощенного телосложения, выглядит старше заявленного возраста. Болевые ощущения отрицает.
Жизненные показатели: Температура 36.2 С, пульс 48 уд/мин, частота дыхательных движений в минуту – 18, артериальное давление 135/85 мм рт. ст.
Голова, глаза и ЛОР органы: Голова нормоцефалическая, нет признаков травмы. Склеры неиктеричны (белые) ноздри и ротоглотка чистые, слизистые оболочки сухие.
Шея: Шея подвижная. Лимфаденопатии и шума над сонными артериями не было выявлено.
Грудная клетка: Аускультативно в легких без патологий. Воздух хорошо проводится во все отделы легких.
Сердечно-сосудистая система: Сердечный ритм и частота сердечных сокращений в пределах нормы Шумы не выслушиваются. Набухание шейных вен не наблюдается.
Живот: Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Объемных образований и гепатоспленомегалии не было выявлено при пальпации.
Конечности: Пульс на дорсальной артерии стопы и задней большеберцовой артерии 2+. Цианоз, отеки, надключичная, подмышечная и паховая лимфаденопатии не выявлены.
Неврологическое обследование
Психический статус: Пациент в сознании, ориентирован во времени и пространства. По краткой шкале оценки психического статуса Фольштейна 27/28 (пропущен вопрос по ориентировке во времени, письменные задания не были проведены из-за выраженной дисметрии). Пациент проявлял легкие двигательные расстройства во время обследования.
Речь: Речь свободная, но неритмичная с переменной интенсивностью. Умеренная дизартрия, большинство звуков произносятся с горловым звучанием. Кроме того, голос пациента имеет гиперназальный характер.
Черепно-мозговые нервы: Первая пара не исследовалась.
2 пара: острота зрения по карте больного 20/20 билатерально, применяется коррекция. Поля зрения не нарушены. Зрачки одинакового размера, круглые, реагируют на свет, аккомодация присутствует. Глазное дно без особенностей.
3,4,6 пары: больной жалуется на размытость зрения, которая проходит при закрытии одного глаза. Двоение в глазах не было вызвано во время теста с красным стеклом и теста пристального взора. При взоре наверх в течение одной минуты, диплопия и птоз не были выявлены. Экстраокулярные движения в полном объеме.
Саккады грубые с заметной окулярной дисметрией.
5 пара: чувствительность лица к легким касаниям, уколам и температурная чувствительность не нарушены. Роговичный рефлекс присутствует с двух сторон. Сила жевательной и височной мышц - в пределах нормы.
7 пара: выражение лица и сила мимических мышц в норме.
8 пара: слух чувствителен к звуку трения подушек пальцев с двух сторон.
9,10 пары: подъем мягкого неба симметричен, язычок находится на средней линии. Тремор неба отсутствует. Глоточный рефлекс присутствует.
11 пара: сила грудино-ключично-сосцевидной мышцы в норме с двух сторон.
12 пара: язык выталкивается по средней линии. Слизистая оболочка не атрофирована. Фибрилляции отсутствуют.
Двигательные функции: Сила в мышцах конечностей 5/5, кроме дельтовидных мышц. В обеих дельтовидных мышцах сила 4/5. После последовательных сокращений не было замечено явной утомляемости в дельтовидных и трехглавых мышцах плечей. Мышечный тонус в пределах нормы.
Рефлексы: Рефлексы на сухожилиях двуглавой и трехглавой мышц плеча, плечелучевой мышцы, ахилловых сухожилиях и коленный рефлекс 2/4, живые, симметричные с двух сторон. Рефлекс Бабинского отрицательный. Признак Хоффмана отсутствует. Глабеллярный рефлекс отрицательный. Симптом хоботка положительный.
Сенсорные функции: Тактильная, температурная и болевая чувствительность сохранена. Вибрационная чувствительность снижена в пальцах обеих ног. Проприоцептивная чувствительность сохранена.
Координация: Наблюдается дисметрия во время пальце-носовой и пяточно-коленной проб билатерально. Неспособность контролировать сгибательные движения. Быстрые попеременно-противоположные движения замедлены (проба на диадохокинез)
Походка: Пациент не может стоять в связи с нестабильностью позы. Симптом Ромберга и походку больного невозможно тестировать.
Какой бы вы диагноз поставили?
Последний раз редактировалось Екатерина Меркушева; 03.08.2010 в 14:17.
4
Екатерина Меркушева
Репутация: 10
Сообщений: 132
Цитата:
Процесс хронический, или Дисциркуляторная энцефалопатия, или мозжечковая атрофия( дегенерация), есть ли МРТ ствола мозга и мозжечка?
На магнитно-резонансных томограммах признаков ишемии и мозжечковой атрофии не было найдено. Первое электроэнцефалографическо е исследование не выявило патологий, но после появления прогрессирующего дефицита внимания и миоклонических движений была проведена повторная электроэнцефалография. При повторном исследовании было выявлено замедление фонового ритма, так же как и нарушения спайк-волн и медленных волн в лобно-центральных зонах билатерально. Рутинное исследование спинномозговой жидкости, в том числе цитологическое, не выявили патологий. Уровень белков 14-3-3 в спинномозговой жидкости в пределах нормы. Пациент был проверен на основные наследственные формы мозжечковой атаксии, которые не были выявлены. На рентгенограмме грудной клетки были изменения, характерные для хронической обструктивной болезни легких, но объемные образования на снимках не выявлялись. На компьютерных томограммах также не было выявлено объемных образований и расширения корней легких. Однако у пациента были обнаружены высокие титры ANNA-1 (антинейрональные нуклеарные антитела первого типа или анти-Hu антитела) и антител, соединяющих потенциалзависимые кальциевые каналы P/Q типа.
5
Екатерина Меркушева
Репутация: 10
Сообщений: 132
Диагноз
Паранеопластическая мозжечковая атаксия и энцефалопатия, связанная с антинейрональными нуклеарными антителами(ANNA-1). [нарушение нервно-мышечной передачи импульса на уровне пресинаптической мембраны (субклинический миастенический синдром Ламберта-Итона) и мелкоклеточная карцинома легкого.]
Клинический эпикриз.
Этот 55-летний мужчина был госпитализирован в связи с прогрессирующей мозжечковой атаксией, поражением черепно-мозговых нервов и ухудшением когнитивных функций. У пациента в анамнезе курение табака и семейный онкологический анамнез. Кроме паранеопластического синдрома мы подумали о сосудистых катастрофах в центральной нервной системе, поздней дегенерации спинного мозга и мозжечка, болезни Крейтцфельдта — Якоба с бульбарными проявлениями и об осложнениях воспаления мозговых оболочек.
Клиническая симптоматика, факторы риска и темп развития заболевания указывали на паранеопластический энцефаломиелит, который часто сопровождается повышением титров антинейрональных нуклеарных антител. Кроме того, у пациента выявлена проксимальная слабость в конечностях . Мы не проверяли мышечную силу во время повторных мышечных сокращений, как это делают при диагностике миастенического синдрома Ламберта-Итона. Однако исследование проводимости выявило значительное снижение амплитуды составного потенциала действия мышцы, особенно в верхних конечностях. При исследовании по крайней мере на одном нерве была зарегистрирована нормальная латентность. Дальнейшее исследование составного потенциала действия мышцы с помощью повторных низкочастотных стимуляций выявило патологическую реакцию: амплитуда составного потенциала действия повысилась (+22 до +144) в нескольких мышцах после короткой физической нагрузки. Это говорит о нарушении функций пресинаптической мембраны. Результаты вышеуказанных исследований, наличие антител против потенциалзависимых кальциевых каналов P/Q типа стали основой для постановки диагноза миастенического синдрома Ламберта-Итона.
Данные два синдрома очень часто встречаются у пациентов с мелкоклеточным раком легких, поэтому у нас возникли подозрения на злокачественное образование легкого. Повторная компьютерная томография выявило 2 сантиметровое образование у корня левого легкого. Не было найдено признаков метастазов в грудной клетке, животе, тазу, а также в биоптатах костного мозга. Игольная биопсия во время бронхоскопии не была информативной. Позитронно-эмиссионная томография показала повышенное накопление F18-фтордезоксиглюкозы в коре левого легкого, подтверждая данные компьютерной томографии, что подтверждает злокачественную природу узла. При открытой биопсии был выявлен мелкоклеточный рак легкого. Опухоль не была удалена, так как она была окружена сосудами корня легкого. В лимфатических узлах не было найдено злокачественных клеток (Т2 N0 M0 стадия опухоли). После хирургического лечения, пациент прошел лучевую терапию и химиотерапию цисплатином/карбоплатином. После проведенного курса неврологический статус больного постепенно стабилизировался. Пациент умер через два года после этого вследствие системного метастазирования опухоли.
6
Екатерина Меркушева
Репутация: 10
Сообщений: 132
Паранеопластические синдромы.
Паранеопластические синдромы – редкая группа аутоиммунных синдромов, при которых отмечается перекрестное влияние антиопухолевых антител на нормальные нейрональные белки организма. Известными вариантами проявления паранеопластических реакций являются миастенический синдром Ламберта-Итона, синдром скованного человека, подострые сенсорные и двигательные нейропатии, лимбический энцефалит, мозжечковая дегенерация, энцефаломиелит, дегенерация сетчатки, опсоклонус-миоклонус синдром (Dropcho 2002). Для этих синдромов характерно быстрое прогрессирование в течение нескольких недель-месяцев, появление неврологической симптоматики до диагностики причинного опухолевого заболевания (Rosenfield и Dalmau, 2001). Иногда различные антитела могут стать причиной одних и тех же неврологических симптомов. Некоторые антитела ассоциируются с конкретными специфическими синдромами, что может помочь в поиске фонового злокачественного процесса. В целом мелкоклеточная карцинома легкого чаще всего становится причиной паранеопластических реакций. Несмотря на то, что злокачественные опухоли легких встречаются часто, паранеопластический синдром остается относительно редкой патологией. Из 150 пациентов с мелкоклеточной карциномой легкого, у 44% была зарегистрирована слабость в конечностях по жалобам или дополнительным методам исследования. Только у 2 пациентов из этой группы был диагностирован миастенический синдром Ламберта-Итона и у одного – подострая сенсорная нейропатия.
Синдромы, связанные с ANNA-1 (антинейрональными нуклеарными антителами первого типа).
ANNA-1 антитела (в некоторых лабораториях используют название анти-Hu) связывают с паранеопластическим энцефаломиелитом и подострой сенсорной полинейропатией. В начале развития неврологическая симптоматика может быть фокальной или изолированной. Ретроспективное исследование 71 пациентов с паранеопластическим энцефаломиелитом (Dalmau et al., 1992) показало, что самым частым симптомом является сенсорная нейропатия (59%). Далее по убыванию шли нарушение психического статуса или припадки (21%), проксимальная слабость (14%), дисфункция мозжечка (10%), стволовые симптомы (9%). Другое исследование с участием 200 больных (Grausetal., 2001) , тоже показало, что самый часто встречаемый симптом – сенсорная нейропатия (54%). Далее по частоте встречались мозжечковая атаксия (10%), лимбический энцефалит (9%) и стволовая симптоматика (6%). Менее часто встречающимися симптомами по данным этой работы оказались мышечная слабость (4.5%), расстройство вегетативной нервной системы с преимущественным нарушением функций желудочно-кишечного тракта и припадки (1%). При любом варианте симптоматика прогрессирует с вовлечением множественных участков нервной системы. В исследовании Далмау (1992) у 73% больных мультфокальная неврологическая симптоматика быстро развилась в течение 8 недель. Как было сказано выше, симптомы возникают вследствие поражения стола мозга (двоение в глазах, паралич лицевых мышц, потеря слуха, дисфагия, дизартрия, опсоклонус, потеря чувствительности на коже лица), мозжечка, лимбической системы или корковых структур (изменения личности, депрессия, деменция, припадки), спинного мозга, чувствительных и двигательных нервов, нервных корешков, вегетативной нервной системы (ортостатическая гипотензия, гастроинтестинальный парез, дисфункция мочевого пузыря, потных желез, сухость во рту, эректильная дисфункция) (RosenfeldandDalmau, 2001)
7
Екатерина Меркушева
Репутация: 10
Сообщений: 132
Как видим на примере нашего пациента с мелкоклеточной легочной карциномой, миастенический синдром Ламберта-Итона связан с паранеопластической мозжечковой дегенерацией. В клиническом исследовании, включающем 50 пациентов с мелкоклеточной легочной карциномой и паранеопластической мозжечковой дегенерацией, у 24% (12 пациентов) были зарегистрированы повышенные титры антител, связывающих потенциалзависимые кальциевые каналы P/Q типа. Из этих двенадцати больных, у семи были выявлены как клинические так и электрофизиологические признаки миастенического синдрома Ламберта-Итона. У одного пациента были электрофизиологические признаки дисфункции пресинаптического компонента нейромышечной передачи вместе с выраженной мозжечковой дисфункцией, что скрывало клинические проявления дефекта нейромышечного синапса.
Самой часто встречаемой причиной ANNA-1 ассоциированного паранеопластического энцефаломиелита является мелкоклеточная легочная карцинома, которая встречается в 80% случаев (Dalmau, 2001; Grausetal., 2001). У 97 процентов таких больных к моменту появления мозговой симптоматики мелкоклеточная легочная карцинома не является метастатической. Неврологические симптомы опережают диагностику самой опухоли в среднем на 4-6 месяцев (Dalmau, 2001; Grausetal., 2001). Больше, чем у половины пациентов к моменту постановки диагноза наблюдается инвалидизация (>3 по шкале Ранкина) вследствие поражения нервной системы (Grausetal., 2001). Средняя выживаемость после постановки диагноза составляет один год. У 20% больных выживаемость равняется трем годам ( Grausetal., 2001). Показателями, влияющими на смертность являются возраст >60 лет (относительный риск 1.49), прогрессирующая инвалидность (>3 по шкале Ранкина) к моменту постановки диагноза (относительный риск 1.6), мультифокальность поражения к моменту постановки диагноза (относительный риск 1.61) и неудача в лечении опухоли (относительный риск 2.56) (Grausetal., 2001).
На аутопсийных препаратах головного мозга выявляется гибель нейронов, периваскулярное воспаление, реактивный глиоз в пораженных участках переднего мозга, гиппокампа, мозжечка, ствола мозга, спинного мозга и в дорсальных ганглиях (Bernaletal., 2002). Иммуногистохимический анализ в пораженных участках выявляет цитотоксические Т-лимфоциты, повышенный уровень ICAM-1 (молекулы межклеточной адгезии первого типа) и отсутствие маркеров апоптоза, что говорит об участии Т-лимфоцитов в гибели нейрональных клеток. (Bernaletal., 2002)
Диагностика и лечение.
Успех в лечении зависит от ранней диагностики этих редких синдромов. При появлении подозрения на паранеопластический синдром необходимо подтвердить диагноз, проверив титры паранеопластических антител в спинномозговой жидкости. Результаты сканирования мозга и стандартных исследований спинномозговой жидкости нормальные или близки к норме, но в комплексе с другими методами обладают диагностической ценностью. При ANNA-1 ассоциированном паранеопластическом энцефаломиелите важно найти локализацию мелкоклеточной легочной карциномы. Эти опухоли сложно выявить ввиду их маленьких размеров и отсутствия диссеминации в начальных стадиях. Стандартные лучевые методы исследования (рентгенография, компьютерная томография) не имеют диагностической ценности в 50-60% случаев (Dalmauetal., 1991; Luchinettietal., 1998). В тех случаях, когда лучевые методы исследования и бронхоскопия не выявляют опухоль, позитронно-эмиссионная томография с применением фтордезоксиглюкозы может помочь в определении локализации узла (Reesetal., 2001; Antoineetal., 2000). Когда полное обследование не выявляет мелкоклеточный рак легкого, необходимо искать другие виды злокачественных опухолей, например, рак груди, предстательной железы или лимфому с последующим обследованием пациента через каждые несколько месяцев (Dropcho, 2002). Нельзя забывать, что мелкоклеточная карцинома иногда возникает из экстрапульмональных (нелегочных) тканей, следовательно, при отсутствии узла в легких, нужно провести полное сканирование тела.
Эффективность иммунотерапии (например, замена плазмы крови, внутривенное введение иммуноглобулинов) остается спорной. В клиническом исследовании с участием 51 пациентов с анти-Huассоциированным паранеопластическим энцефаломиелитом эффективность лечения зависела от успеха в лечении первичной опухоли, вне зависимости от применения иммунотерапии (Keime-Guibertetal., 1999). Может быть, неудача в применении иммунотерапии при лечении паранеопластического энцефаломиелита зависело от позднего начала терапии и большого объема мертвых нейронов. Вероятно, лучшее понимание иммунных механизмов позволит эффективно лечить эту патологию. Время покажет. В сравнении, при некоторых расстройствах периферической нервной системы, например, миастеническом синдроме Ламберта-Итона, иммунотерапия может быть эффективной. Ее применение оправдано, если эти синдромы стали причиной инвалидности пациента. (Masonetal., 1997).
Ограничения не позволили доктору Ноу представить результаты исследований всех паранеопластических антител или антигенов. Один пункт требует внимания. У нашего пациента, как и одной трети больных с паранеопластическим синдромом, в плазме крови было выявлено более одного паранеопластического антитела. Соответственно, у одного пациента может быть зарегистрировано более одного клинического синдрома, даже если эти синдромы ограничены в одной неврологической области. К тому же, клинический синдром может быть связан более чем с двумя паранеопластическими антителами. Эти наблюдения говорят о том, что поиск широкого круга паранеопластических антител может быть более информативным, чем поиск конкретных антител на основании первичных или доминирующих неврологических симптомов. На это начали обращать особое внимание с недавних пор. (Pitticketal., Ann. Neurol. 2004; 56: 715-719). Если серологические исследования вызвали подозрения на какую-то опухоль, необходимо в кратчайшие сроки поставить диагноз.
