Паранеопластические процессы в практике семейного врача.
Каждый год в мире более чем у 10 млн. людей диагностируют злокачественные новообразования разной локализации. Из них 6 млн. людей каждый год гибнут. Вероятность развития злокачественных новообразований резко увеличивается с возрастом: в возрастной группе до 39 лет заболевают 1 из 58 мужчин и 1 из 52 женщин, в возрасте 40-59 лет - 1 из 13 мужчин и 1 с 11 женщин, в возрасте 60-79 лет - 1 из 3 мужчин и 1 из 4 женщин. Приблизительно 76 % случаев злокачественное новообразование обнаруживают после 55 лет.
Современные методы диагностики и лечения онкологических заболеваний позволяют своевременно выявить и назначить адекватное специфическое лечение большинству таких пациентов. К сожалению, в онкологические стационары поступают до 2/3 больных с распространенным опухолевым процессом. Это связано с двумя основными причинами. Одна из них заключается в том, что пациент часто обращается к врачу лишь тогда, когда болезнь уже находится в терминальной стадии. Другая причина заключается, к сожалению, в слабой онкологической настороженности и недостаточной осведомленности широкого круга врачей относительно ранних симптомов рака. Поэтому из числа лиц, своевременно обратившихся за врачебной помощью, к онкологу направляется лишь незначительный процент.
При этом нередко признаки злокачественного новообразования, в том числе и на ранних стадиях, скрываются за доброкачественными поражениями, получившими название паранеопластических заболеваний или синдромов.
Паранеопластические синдромы (ПНС) - клинические проявления опухоли, возникающие на расстоянии от первичного очага вследствие биохимических, гормональных, иммунологических нарушений, индуцированных опухолью и при этом не являющихся следствием метастазирования или прорастания. Термин ПНС охватывает большую группу заболеваний, разных как по клиническим проявлениям, так и по патогенетическим механизмам, но обязательной предпосылкой для их возникновения является существование опухоли. Часто ПНС предшествует первым клиническим признакам онкологического заболевания, поэтому знание ПНС повышает вероятность ранней диагностики злокачественных новообразований.
Развитие ПНС обусловливается такими основными факторами: продукция опухолью разнообразных веществ, поглощение в процессе роста новообразованием необходимых организму веществ, чрезмерный противоопухолевый иммунный ответ организма.
Основные группы ПНС: эндокринопатии, гематологические, желудочно-кишечные, почечные, ревматологические, неврологические.
Эндокринопатии:
Синдром эктопической продукции АКТГ (Кушинга). Клинические проявления: ожирение, гирсутизм (у женщин - оволосение по мужскому типу), лунообразное лицо, пурпурные стрии, депрессия, аменорея, гипертензия, общая слабость, отеки, гипергликемия. Характерна миопатия с прогрессирующей общей слабостью, гиперпигментация и гиперкалиемия. Развивается у 3-7% больных мелкоклеточным раком легких.
Синдром Аддисона - характеризуется генерализированной гиперпигментацией, особенно в области ран, и встречается при опухолях надпочечников.
Синдром эктопической продукции антидиуретического гормона (АДГ). Клинические проявления: водная интоксикация, слабость, плохой аппетит, снижение когнитивных функций. Лабораторные показатели: гипонатриемия, снижение осмолярности крови, повышение осмолярности мочи за счет повышения содержимого натрия. При этом отсутствуют признаки гиповолемии, сохраняется нормальная функция почек, надпочечников и щитовидной железы. При прогрессировании возможны делирий и судороги. Развивается у 3-15% больных мелкоклеточным раком легких, опухолями головы и шеи. Некоторые химиотерапевтические препараты могут индуцировать транзиторное повышение АДГ (винкристин, винбласти, винорельбин, ифосфамид, циклофосфамид, цисплатин). Обычно после химиотерапии ЗН проходят и проявления синдрома.
Гипокальциемия может возникать при метастазировании рака молочной железы, простаты, рака легких в кости, или если опухоль продуцирует кальцитонин. В трудных случаях развивается судорожный синдром. Необходимо проверить наличие симптомов Хвостека и Труссо (карпальный спазм со сниженным кровотоком).
Остеомаляция. Клинические проявления: боль в костях, фосфатурия, почечная глюкозурия, гипофосфатемия, гиперфосфатурия, нормокальцемия, повышение уровня щелочной фосфатазы. Обычно сопровождает доброкачественные мезенхимальные опухоли (гемангиомы, гемангиоперицитомы), реже встречается при раке предстательной железы и миеломной болезни.
Опухолевая продукция кальцитонина увеличивает экскрецию кальция, натрия и фосфатов с мочой. Выделяется при медуллярной карциноме щитовидной железы, мелкоклеточном раке легких, карциноиде, раке молочной железы, опухолях желудочно-кишечного тракта.
Хорионический гонадотропин (ХГТ) Проявления: гинекомастия у мужчин. Причина: гермиогенные опухоли яичек и опухоли легких, карцинома коры надпочечников, гепатома, рак желудочно-кишечного тракта.
Человеческий плацентарный лактоген (ЛПЛ). Проявления: повышение уровня эстрогена, ХГТ, гинекомастия. Повышение уровня ЛПЛ у небеременных женщин - проявление ПНС.
Рилизинг-гормон гормона роста. Проявление: акромегалия. ПНС при опухолях поджелудочной железы, бронхиальном карциноиде.
Пролактин. Клиническое проявление: галакторея. У женщин при опухолях легких, толстой кишки, молочной железы, яичников, шейки матки, гипернефромах.
Тиреоидстимулирующий гормон. Клиническое проявление: тиреотоксикоз. При опухолях яичка.
Гипогликемия развивается при реализации разных механизмов: выделении инсулиноподобных факторов роста 1 и 2, гиперметаболизма глюкозы, массивного прорастания опухоли в печень, выделения веществ, стимулирующих продукцию инсулина, пролиферации рецепторов к инсулину и секреции инсулина опухолью. Развивается при инсулиномах, саркомах, мезотелиомах.
Гематологические проявления рака.
Эритроцитоз. При почечной карциноме вследствие чрезмерной продукции эритропоэетина. Реже - при гепатоме, мозжечковой гемангиобластоме, феохромоцитоме, опухолях коры надпочечников. Последние и вирилизирующие опухоли яичников могут продуцировать андрогены, что приводит к эритроцитозу. Следует проводить дифференциальную диагностику с истинной полицитемией, для которой характерны еще и повышенные уровни лейкоцитов, тромбоцитов, спленомегалия.
Анемии - наиболее распространена нормоцитарная нормохромная - обусловлены метастазами в костный мозг и последствиями химио- и радиотерапии. Нормоцитарная нормохромная анемия при ЗН характеризуется снижением уровня железа в крови, нормальным или повышенным уровнем ферритина, нормальными запасами железа и низким уровнем эритропоэтина.
Аплазией эритроцитов анемия вызывается при тимоме, хроническом миелоцитарном лейкозе, других лейкозах и лимфомах.
При опухолях В-лимфоцитов (хронический лимфоцитарный лейкоз, лимфомы) может наблюдаться аутоиммунная гемолитическая анемия.
Микроангиопатическая гемолитическая анемия, сопровождающаяся тромбоцитопенией, шистоцитозом, микросфероцитозом, развивается при тромботической тромбоцитопенической пурпуре, ЗН ЖКТ, сердца, легких, простаты, при химиотерапии митомицином С.
Гранулоцитоз (повышение уровня лейкоцитов выше 15*109/л) встречается при болезни Ходжкина, лимфоме, ЗН желудка, легких, поджелудочной железы, меланоме.
Гранулоцитопения чаще всего обусловлена метастазированием опухоли в костный мозг, угнетением гранулопоэза при специализированном лечении.
При болезни Ходжкина могут выделяться антитела против гранулоцитов, развиваться эозинофилия. При рентгенологическом обследовании ОГК картина может напоминать синдром Леффлера, для которого характерны узелковые инфильтраты в легких, кашель и лихорадка.
Тромбоцитоз характерен для многих миелопролиферативных заболеваний, включая настоящую полицитемию и хронический миелогенный лейкоз.
Тромбоцитопения возникает при миелокарцинозе, хронических лейкозах, лимфомах, болезни Ходжкина. Проявляется петехиями, пурпурой, кровотечениями.
Мигрирующий тромбофлебит, тромбозы в нетипичных местах - серьезное основание заподозрить ЗН. Патогномоническим симптомом синдром Труссо является для рака поджелудочной железы, молочной железы, яичников и простаты. Все муцинозные аденокарциномы приводят к состоянию гиперкоагуляции.
Небактериальный тромботический эндокардит характеризуется стерильными тромбоцитарными отложениями на клапанах. Типичное проявление - тромбоэмболии сосудов мозга. Диагностический тест - церебральная ангиография. Встречается при аденокарциноме легких, лимфомах, лейкозах.
Желудочно-кишечные проявления:
Белок-теряющая энтеропатия проявляется гипопротеинемией. Иногда сопровождается отеками. Редко достигает степени анасарки. Может сопровождаться диареей.
Анорексия - кахексия - наиболее распространенный синдром при ЗН. Характеризуется потерей аппетита, тошнотой и потерей веса. Если уровень последней достигает 10%, вероятность выживания снижается. Часто присоединяются вторичные инфекции. Важен фактор ятрогении: лечение может привести к таким состояниям, как послеоперационный илеус, эзофагит, стоматит. Особенностью онкологических больных является еще и то, что при голодании у них истощаются не только жировые депо, а и одновременно катаболизируются белки скелетной мускулатуры.
Нефротический синдром, для которого характерны протеинурия, гипертензия и микроскопическая гематурия, наблюдается у 60% больных раком легких, желудка и ободочной кишки. При хроническом лимфолейкозе может развиваться гломерулосклероз, мембранопролиферативный гломерулонефрит.
Кожный ПНС:
Черный акантоз - серо-коричневые гиперпигментированные бляшки, которые чаще всего локализируются на шее, в подмышечной области, на сгибающихся поверхностях конечностей. При ЗН обычно сопровождается зудом и быстрым прогрессированием. Ассоциируется с аденокарциномой ЖКТ, раком желудка, легких и яичников.
Пальмарное рубцевание - утолщение кожи ладоней, вельветовая поверхность и гиперпигментация. Как правило, сочетается с черным акантозом и встречается при ЗН легких и желудка.
Меланоз - обусловлен аномальным отложением мелатонина и характеризуется диффузной гиперпигментацией. Возникает при опухолях, секретирующих АКТГ.
Симптом Лезера-Трелата характеризуется возникновением себорейного кератоза. Основная причина - рак желудка. Также может возникать при ЗН молочной железы и при лимфомах.
Акрокератоз или симптом Бавзека - характеризуется симметричным псориатоформным акральным гиперкератозом. Встречается при ЗН пищевода и участка головы и шеи.
Экстрамаммарная болезнь Педжета - эритемоматозный эксудативный дерматит, локализуется в зоне промежности. В половине случаев связан с онкологическим заболеванием.
Синдром Свита проявляется гипертермией, нейтрофилией и образованием эритематозных болезненных бляшек на лице, шее и верхних конечностях. Встречается при остром миелобластном лейкозе.
Спиралевидная эритема выглядит как дерево на срезе. Встречается при опухолях легких, молочной железы, ЖКТ.
Системный нодулярный панникулит - подкожные фиолетовые узелки. Возникает при опухолях поджелудочной железы.
Паранеопластический пемфигоид чаще всего развивается при В-клеточных пролиферативных заболеваниях (лимфомах, хроническом лимфоцитарном лейкозе, болезни Кастлмана, тимоме, макроглобулинемии Вальденстрема). У пациентов образовываются болезненные булезные язвы. Часто вовлекаются внутренние органы. 30% больных умирают от прогрессирования дыхательной недостаточности. Течение прогрессирующее.
Синдром Муира-Торра, для которого характерна неоплазия сальных желез, сопровождает аденокарциномы толстой кишки, урогенитального тракта и лимфомы.
Приобретенный ихтиоз характеризуется генерализованной сухостью, гиперкератозом ладоней и стоп. Ассоциируется с лимфомами, множественной миеломой.
Дерматомиозит характеризуется эритемой или телеангиэктазиями пальцев, верхней половины грудной клетки, периорбитальной области. Частота ЗН у этой категории больных составляет 10-50%, увеличиваясь с возрастом.
Пахидермопериостоз характеризуется утолщением кожи, губ, ушных раковин, макроглоссией, повышенным потовыделением. Часто встречается при бронхогенном карциноиде.
Гипертрихоз встречается при опухолях легких, толстого кишечника, мочевого пузыря.
При болезни Ходжкина, кожной Т-клеточной лимфоме может возникать зуд кожи. Зуд в ноздрях может появляться при глиальных опухолях. Опоясывающий лишай сопровождает иммуносупрессивные опухоли.
Наследственные болезни: Синдром Гарденера включает множественные остеомы, фибромы, липомы, десмоидные опухоли, фибросаркомы, эпидермоидные кисты, лейомиомы. Характерным признаком является полипоз толстой кишки. У половины больных после 30 лет развивается рак толстой кишки.
Болезнь Коудена характеризуется множественными гамартромами. Язык внешне напоминает брусчатку. Наблюдается пальмарно-плантарный кератоз, патогномоничные множественные лицевые трихилеммомы. У таких людей повышен риск развития ЗН молочной и щитовидной желез.
Синдром Петц-Егерса - характеризуется гамартомными полипами ШКТ, пигментацией лица, губ, слизистой оболочки рта. Риск развития ЗН - 2-3%.
Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) характеризуется нейрофибромами и пятнами цвета "кофе с молоком". У таких больных иногда развивается феохромоцитома.
Неврологические проявления ЗН
Большинство ПНС развиваются по аутоиммунным механизмами. Опухоли продуцируют антигены, которые в норме продуцируются лишь в ЦНС. Иммунная система, реагируя на эти антигены, поражает нервную систему. Подострая мозжечковая дегенерация, оптический неврит, опистоклонус-миоклонус, подострая сенсорная нейропатия, миастения гравис, миастенический синдром Ламбера-Итона обусловлены продукцией аутоантител. Много неврологических ПНС, таких как сенсомоторная периферическая нейропатия, деменция, подострая поперечная миелопатия возникают у онкологических больных практически с той же частотой, как и в обычной популяции. Обычно поиск опухоли у таких пациентов является безрезультатным. Однако некоторые симптомы часто встречаются у раковых больных. Это дерматомиозит в среднем и преклонном возрасте, подострая мозжечковая дегенерация, подострая сенсорная нейропатия, подострая моторная нейропатия. У таких пациентов следует тщательно искать опухоль.
Мозжечковая дегенерация клинически характеризуется атаксией, дизартрией, дисфагией. Встречается у 1% онкобольных. Обычно возникает при мелкоклеточном раке легких, ЗН яичников, молочной железы, лимфомах. В большинстве случаев неврологическая симптоматика предшествует возникновению опухоли на месяцы или годы. Начало медленное, с симметричной атаксией рук и ног. Присоединяются дизартрия и нистагм. Характерна легкая или средняя деменция.
Паранеопластический опистоклонус-миоклонус. При наличии симптома у ребенка вероятность нейробластомы достигает 50%, у взрослых вероятность ЗН составляет около 20%. Чаще всего это мелкоклеточный рак легких.
Подострая сенсорная нейропатия - характеризуется потерей чувствительности в конечностях. Начинается с онемения и парестезий. Прогрессирует днями и неделями, постепенно распространяясь на все конечности, со временем на туловище и голову. Теряются сухожильные глубокие рефлексы. В 20% случаев развивается на фоне рака легких, чаще у женщин.
Подострая моторная нейропатия - обычно сопровождает болезнь Ходжкина и другие лимфомы. Синдром характеризуется постепенным нарастанием мышечной слабости без значительной потери чувствительности.
При болезни Ходжкина часто встречается специфическая моторная нейропатия - синдром Гийена-Барре.
Смешанная нейропатия - частое проявление у онкологических больных. В большинстве случаев она обусловлена нейротоксической химиотерапией, мальнутрицией, метаболическими нарушениями и не является паранеопластической.
Синдром Ламбера-Итона характеризуется нарушением проведения импульса в нервно- мышечном соединении. В 60% случаев развивается при ЗН легких. Клинически характеризуется слабостью и усталостью. В отличие от классической миастении, в процесс не вовлекается бульбарная мускулатура.
Дерматомиозит и полимиозит - воспалительные миопатии, при которых подостро развивается мышечная слабость с болью или без нее. При дерматомиозите характерна классическая гелиотропная сыпь на лице, локтях, коленях на фоне слабости. Смешанные синдромы встречаются редко.
Stіff-person синдром - характеризуется судорогами и онемением мышц. Возникает при ЗН молочной железы. У онкобольных наблюдались острая некротическая миопатия и классическая миастения при тимоме.
Ревматические ПНС:
Выделяют такие основные формы паранеопластического поражения костей и суставов:
Ревматоидоподобная артропатия; гипертрофическая остеоартропатия; изолированное утолщение ногтевих фаланг в виде барабанных палочек; псевдосклеродермический паранеопластический синдром; опухолевый дерматомиозит; стеатонекротический полиартрит; гиперкальциемическая артропатия; кожные паранеопластические синдромы; другие паранеопластические артропатии.
Гипертрофическая остеоартропатия описана 25 столетий назад Гиппократом как "барабанные палочки", и этот синдром называют его именем - пальцами Гиппократа.
Периостоз характеризуется периостальной пролиферацией длинных трубчатых костей, особенно большеберцовой и бедренной.
Неполные формы гипертрофической остеоартропатии характеризуются увеличением кончиков пальцев, изолированным периостозом, пахидермией, связанной с малыми проявлениями синдрома (синовиальные выпоты, себорея, фолликулит, гипергидроз, гипертрофическая гастропатия, акростеолиз). Генерализованные формы возникают при мелкоклеточном раке легких, опухолях кишечника, гепато-целлюлярной карциноме, ЗН пищевода, тимоме.
Псевдоревматоидный полиартрит как паранеопластический синдром наблюдается у 10-15 % больных с клинической картиной ревматоидного артрита (РА). Развитие суставного синдрома может предшествовать первым клиническим проявлениям рака на несколько месяцев и даже лет. В таком случае чаще всего неопластическим процессом поражаются легкие, перикард, пищеварительная и кроветворная системы. При условии висцеральной локализации рака, паранеопластические ревматические проявления начинаются в основном с больших (проксимальных) суставов с дальнейшим распространением на мелкие (дистальные) суставы. Типично значительное преобладание интенсивности болевого синдрома над другими проявлениями суставного синдрома.
В клинической картине преобладает асимметричное поражение 1-3 суставов, сопровождающееся незначительной воспалительной реакцией и стойким к анальгетическим и противовоспалительным препаратам болевым синдромом; отмечается уплотнение периартикулярных тканей, однако костные деформации и рентгенологические изменения суставов чаще отсутствуют. Каждый случай проявления РА с атипичным течением, особенно у лиц старших возрастных групп, нужно тщательно анализировать с целью исключения развития злокачественного новообразования.
Опухоль верхушки легкого (опухоль Пенкоста) на ранних стадиях инфильтрирует анатомические структуры грудной стенки, распространяется вверх на плечевое нервное сплетение и симпатичный ствол (чаще через купол плевры), что сопровождается рефлекторной болью в плече со стороны поражения. Боль имеет ноющий, стойкий характер, особенно усиливается ночью.
В дальнейшем значительно ограничивается объем активных и пассивных движений в плечевом суставе, особенно отвода, напоминающий клиническую картину плечелопаткового периартрита. Анатомической причиной этого вторичного процесса является фиброзирование капсулы плечевого сустава.
Анкилозивный спондилоартрит как паранеопластический синдром может возникать у лиц преклонного возраста независимо от пола, тогда как болезнь Бехтерева встречается преимущественно у мужчин молодого возраста. Эта форма паранеопластической артропатии характеризуется чаще асимметрическим поражением тазобедренных суставов. Ризомелический псевдополиартрит может быть проявлением карциномы пищевода или болезни Ходжкина.
Гипертермия часто возникает у пациентов со ЗН. В 30% случаев она обусловлена непосредственно опухолью, в большинстве случаев - инфекцией. Главный дифференциальный признак - уровень нейтрофилов. У больных с нейтропенией велика вероятность инфекции, при нормальном количестве нейтрофилов следует искать другую причину. При отсутствии инфекционного процесса главная причина гипертермии - продукция опухолью цитокинов. Часто гипертермия возникает при ЗН почек, гепатомах, болезни Ходжкина и неходжкинских лимфомах. Лихорадка, индуцированная опухолью, уменьшается при приеме напроксена, индометацина, кортикостероидов, что является важным дифференциальным признаком.
Высокий уровень диагностики - это не только правильное толкование жалоб и ощущений больного, но и активный поиск патогенетически связанных признаков. Синдромный подход как в диагностике, так и в лечении является кратчайшим путем к нозологическому диагнозу и патогенетической терапии. В сущности, синдромы и симптомы - это закодированная информация о болезни, которую необходимо своевременно распознать. Знание и глубокое понимание генезиса симптомов отдельно и клинической картины онкологических заболеваний в целом является основой клинического мышления семейного врача и предпосылкой своевременной диагностики.
Клинические группы диспансерного наблюдения:
1а - охватывает всех больных, у которых семейный врач заподозрил рак
1бы - включает всех больных с предонкопатологией.
ІІ - Все больные раком с установленным диагнозом, нуждающиеся в специальном (хирургическом, лучевом, медикаментозном лечении).
ІІА - больные, подлежащие радикальному лечению.
ІІІ - это практически здоровые люди, получившие радикальное лечение и на данное время не имеющие признаков наличия опухоли. Они являются объектом наблюдения и реабилитации.
ІV - объединяет всех больных с первично запущенным онкологическим заболеванием или тех, у кого лечение было неэффективным. Это группа больных, которым предоставляется лишь симптоматическая помощь.
Ключевые слова: Паранеопластический синдром, клинические проявления, группы диспансерного наблюдения.
Резюме
Паранеопластический синдром является клиническим проявлением вызванного опухолью патологического гомеостаза, при котором постоянство внутренней среды организма нарушается из-за истощения функцион�%_rozha/2014-01-07-125|������� ���� :: ����� ����
http://mvend.clan.su/news/milicija_predotvratili_rasprostranenie_na_rynkakh_oblasti_mjasa_svinej_zarazhennykh_rozhej_bolezn_rozha_u_svinej/2014-01-07-125|������� ������������� ��������������� �� ������ ������� ���� ������, ���������� ����� :: ������� ���� � ������
http://herleynothat.moy.su/news/vzgljad_ehpikriz_rozha/2014-01-07-46|������ :: ������� ����
http://frowee.ucoz.ru/news/rozha_v_gline_v_pope_vetki_vozvrashhajus_iz_razvedki_rozha_v_gline/2014-01-07-128|���� � �����, � ���� ����� ����������� �� �������� :: ���� � �����
http://sbade.ucoz.ru/news/alkogolnye_stikhi_rozha_i_alkogol/2014-01-07-150|����������� ����� :: ���� � ��������
http://herleynothat.moy.su/news/trojanskaja_programma_chto_oznachaet_trojan/2014-01-07-47|��������� ��������� :: ��� �������� �����
http://herleynothat.moy.su/news/rozhu_vo_rzhi_rzhachnoj_derzhi_rozhej_vo_rzhi/2014-01-09-48|���� �� ��� ������� �����! :: ����� �� ���
http://ckeniong.clan.su/news/medicinskaja_spravochnaja_medicinskaja_rozha/2014-01-09-126|����������� ���������� :: ����������� ����
http://everver.ucoz.ru/news/rozha_svinej_rozha_beshikha/2014-01-09-126|���� ������ :: ���� ������
http://mvend.clan.su/news/tribuna_82_ijun_2010_ilja_tjo_otkuda_berutsja_pisateli_fantasty_otkuda_rozhajut_zhenshhiny/2014-01-09-126|������� (�82, ���� 2010). ���� Ҹ. ������ ������� ��������-��������? :: ������ ������ �������
http://frowee.ucoz.ru/news/nu_i_rozha_u_tebja_sharapov_nu_rozha_u_tebja_sharapov/2014-01-09-129|�� � ���� � ����, �������! :: �� ���� � ���� �������
http://heirsome.ucoz.ru/news/o_bane_chjornym_po_belomu_rozha_krasnaja_iz_bani/2014-01-09-150|� ���� - ������ �� ������� :: ���� ������� �� ����
http://sbade.ucoz.ru/news/videt_kak_rozhaesh_rebenka_chto_oznachaet_kogda_snitsja_chto_rozhaesh_rebenka/2014-01-09-151|������ ��� ������� ������� :: ��� �������� ����� ������ ��� ������� �������
http://leaverclaill.tumblr.com/post/72701893588|Funfix :: ���� ���������
http://herleynothat.moy.su/news/rasskazy_o_pterkakh_i_okhljakh_rozha_deda_moroza/2014-01-09-49|�������� � ������� � ����� :: ���� ���� ������
http://herleynothat.moy.su/news/mysli_o_prekrasnom_byvaet_rozha_lice/2014-01-09-50|����� � ���������� :: ������ ���� ����
http://herleynothat.moy.su/news/starshij_serzhant_pidorov_vashi_prava_che_v_bagazhnike_da_u_menja_khoroshee_chuvstvo_jumora_tri_rozha_szhiganie/2014-01-10-51|������� ������� �������, ���� ����� �� � ���������? ��...� ���� ������� ������� ����� ��� :: ���� ��������
http://mvend.clan.su/news/mozhete_podstkazat_narodnoe_sredstvo_ot_pryshhej_vsja_rozha_v_pryshhakh_chto_delat/2014-01-10-127|������ ����������� �������� �������� �� ������?? :: ��� ���� � ������ ��� ������
http://ckeniong.clan.su/news/rozha_v_gline_v_pope_vetki_ehto_ja_prishel_s_razvedki_rozha_na_pope/2014-01-10-127|���� � �����, � ���� ����� ��� � ������ � ��������! :: ���� �� ����
http://frowee.ucoz.ru/news/kratkij_spravochnik_po_fene_chto_znachit_rozha_protokolnaja/2014-01-10-130|������� ���������� �� ����. :: ��� ������ ���� ������������
http://everver.ucoz.ru/news/rozha_ferenc_ferenc_rozha/2014-01-10-127|���� ������ :: ������ ����
http://heirsome.ucoz.ru/news/na_zerkalo_necha_penjat_koli_rozha_kriva_koli_rozha_kriva/2014-01-10-151|�� ������� ���� ������, ���� ���� ����� :: ���� ���� �����
http://sbade.ucoz.ru/news/k_chemu_snitsja_rodit_chto_oznachaet_son_v_kotorom_rozhaesh/2014-01-10-152|� ���� ������ ������ :: ��� �������� ��� � ������� �������
http://herleynothat.moy.su/news/rozhevij_lishaj_shkirne_zakhvorjuvannja_rozha/2014-01-11-52|������� ����� :: ������ ������������ ����
http://wrobjection.tumblr.com/post/72911007366|���� �� ���� :: ���� �� ���� ��������
http://everver.ucoz.ru/news/a_skirko1602_ehpikriz_rozha/2014-01-11-128|A_skirko1602 :: ������� ����
http://mvend.clan.su/news/akademichnij_tlumachnij_slovnik_evgen_grebinka_rozha_khmil/2014-01-11-128|����������� ��������� ������� :: ����� �������� ���� �����
http://ckeniong.clan.su/news/vyrodivshijsja_aristokrat_iz_francii_poluchil_povyshenie_v_pravitelstve_peterburga_rozha_aristokrat/2014-01-11-128|������������ ���������� �� ������� ������� ��������� � ������������� ���������� :: ���� ����������
http://herleynothat.moy.su/news/prokonsultirujte_opukhla_noga_posttravmaticheskaja_rozha/2014-01-11-53|�����������������. ������ ����. :: ������������������ ����
http://frowee.ucoz.ru/news/lechenie_bolnykh_rozhej_amoksicillin_rozha/2014-01-11-131|������� ������� ����� :: ������������ ����
http://herleynothat.moy.su/news/rebenok_dlja_sebja_rozhu_rebenka_dlja_sebja/2014-01-11-54|������� ��� ���� :: ���� ������� ��� ����
http://herleynothat.moy.su/news/junye_zhiteli_vladivostoka_ostalis_bez_novogodnikh_podarkov_ot_mehra_plachushhaja_rozha/2014-01-11-55|���� ������ ������������ �������� ��� ���������� �������� �� ���� :: �������� ����
http://herleynothat.moy.su/news/prikolnye_foto_smeshnye_vyrazhenija_lic_zvezd_rozhi_zvezd/2014-01-11-56|���������� ����: ������� ��������� ��� ����� :: ���� �����
http://herleynothat.moy.su/news/bolshaja_medicinskaja_ehnciklopedija_posleoperacionnaja_rozha/2014-01-11-57|������� ����������� ������������ :: ����������������� ����
http://herleynothat.moy.su/news/opukhla_rozha_ot_metana_rozha_opukhla/2014-01-11-58|������ ���� �� ������ :: ���� ������
http://everver.ucoz.ru/news/ukhod_za_obuvju_sekrety_style_age_chast_7_konskaja_kozha/2014-01-11-129|���� �� ������: ������� �Style Age� (����� 7) :: ������� ����
http://herleynothat.moy.su/news/simptomy_rozha_ehto_bolezn/2014-01-11-59|�������� :: ���� ��� �������
http://herleynothat.moy.su/news/chitat_kakaja_neprijatnaja_rozha_na_svastiku_pokhozha/2014-01-11-60|����� :: ����� ���������� ���� �� �������� ������
http://frowee.ucoz.ru/news/planety_i_bolezni_rozha_na_marse/2014-01-11-132|������� � ������� :: ���� �� �����
http://herleynothat.moy.su/news/rozha_svinej_laboratornaja_diagnostika_profilaktika_i_lechenie_rozha_svinej_laboratornaja_diagnostika/2014-01-11-61|���� ������. ������������ �����������, ������������ � ������� :: ���� ������ ������������ �����������
http://heirsome.ucoz.ru/news/shoshana_ili_v_prostoreche_rozha_rozha_bez_temperatury/2014-01-11-152|������ ��� � ����������� "����" :: ���� ��� �����������
http://herleynothat.moy.su/news/lechenie_rozhi_narodnymi_sredstvami_lopukh_lechenie_rozhi_lopukhom/2014-01-11-62|������� ���� ��������� ���������� (�����) :: ������� ���� �������
http://mvend.clan.su/news/detochkajarasskazhutebeskazochku_fallomorfiruet_na_khodu_rozha_lemura/2014-01-11-129|���������������������������� �������������� �� ���� :: ���� ������
http://ckeniong.clan.su/news/amoksiklav_kviktab_tb_dispergiruemye_625_mg_14_rozha_amoksiklav/2014-01-11-129|���������� ������� ��. �������������� 625 �� �14 :: ���� ����������
http://everver.ucoz.ru/news/kak_lechit_zabolevanie_rozha_rozha_ot_chego/2014-01-12-130|��� ������ ����������� ���� :: ���� �� ����
http://frowee.ucoz.ru/news/morda_rozha_morda/2014-01-12-133|����� :: ���� �����
http://sbade.ucoz.ru/news/kacapy_rozha_lurkmore/2014-01-12-153|������ � :: ���� lurkmore
http://heirsome.ucoz.ru/news/i_rozhu_rebenka_i_kareru_sdelaju_rozhu_malchika/2014-01-12-153|� ���� �������, � ������� ������! :: ���� ��������
http://herleynothat.moy.su/news/viskas_pomog_khozjaevam_vjgrat_v_konkurse_samaja_rzhachnaja_koshachja_rozha_rzhachnaja_rozha/2014-01-12-63|������ ����� �������� ������� � �������� "����� ������� ������� ����" :: ������� ����
http://herleynothat.moy.su/news/vot_ehto_rozha_rozha_vkontakte/2014-01-12-64|��� ��� ���� :: ���� ���������
http://mvend.clan.su/news/sukhaja_kozha_lica_sukhaja_kozha/2014-01-12-130|����� ���� ���� :: ����� ����
http://ckeniong.clan.su/news/spisok_literatury_soderzhashhij_slova_ehnterovirusnaja_infekcija_stolbnjak_rozha_rozha_spisok_literatury/2014-01-12-130|������ ����������, ���������� �����: "�������������� ��������, ��������, ���� :: ���� ������ ����������
http://wrobjection.tumblr.com/post/73022677520|��� ����������� ������ ������ ����������� ��������� ����� :: ���� ������� ��� ��������� �����
http://herleynothat.moy.su/news/rozha_rozha_mkb/2014-01-12-65|���� :: ���� ���
http://herleynothat.moy.su/news/materinstvo_rozha_i_beremennost/2014-01-12-66|����������� > :: ���� � ������������
http://herleynothat.moy.su/news/rodovyj_sertifikat_v_voprosakh_i_otvetakh_chast_1_chto_znachit_rozhat_po_sertifikatu/2014-01-12-67|������� ���������� � �������� � �������. (����� 1) :: ��� ������ ������ �� �����������
http://herleynothat.moy.su/news/sozdanie_vredonosnykh_programm_virusov_i_trojanov_v_bloknote_virus_trojan_sozdat/2014-01-12-68|�������� ����������� ��������: ������� � ������� � �������� :: ����� ����� �������
http://everver.ucoz.ru/news/na_zerkalo_necha_penjat_koli_rozha_kriva_ehpigraf_i_sjuzhet_komedii_n_v_gogolja_revizor_koli_rozha_kriv/2014-01-12-131|��� ������� ���� ������, ���� ���� �����.� (������� � ����� ������� �. �. ������ ���������.) :: ���� ���� ������
http://herleynothat.moy.su/news/dom_s_dvojnym_adresom_rozha_momusa/2014-01-12-69|��� � ������� ������� :: ���� ������
http://herleynothat.moy.su/news/odna_rozha_na_vsekh_odna_kurtka_na_vsekh_odna_pricheska_na_vsekh_odin_mozg_na_vsekh_rozha_lurkmore/2014-01-12-70|���� ���� �� ����,���� ������ �� ����,���� �������� �� ����,���� ���� �� ����. :: ���� lurkmore
http://herleynothat.moy.su/news/ehpizootologicheskie_dannye_boleznej_svinej_gruppy_dorashhivanija_i_otkorma_na_svinokomplekse_rasschitannom_na_3000/2014-01-12-71|������������������ ������ �������� ������ ������ ����������� � ������� �� ��������������, ������������ �� 3000 ����������. :: ���� ������ �������������
http://herleynothat.moy.su/news/lechenie_rozha_na_lice_simptomy/2014-01-12-72|������� :: ���� �� ���� ��������
http://herleynothat.moy.su/news/lechenie_glinoj_lechenie_kozhi_glinoj/2014-01-12-73|������� ������ :: ������� ���� ������
http://herleynothat.moy.su/news/lechenie_glinoj_lechenie_kozhi_glinoj/2014-01-12-74|������� ������ :: ������� ���� ������
http://mvend.clan.su/news/rozha_lechenie_narodnymi_sredstvami_rozha_lechenie_narodnymi_metodami/2014-01-12-131|���� ������� ��������� ���������� :: ���� ������� ��������� ��������
http://mvend.clan.su/news/rozha_lechenie_narodnymi_sredstvami_rozha_lechenie_narodnymi_metodami/2014-01-12-132|���� ������� ��������� ���������� :: ���� ������� ��������� ��������
http://herleynothat.moy.su/news/kak_sdelat_komiks_trollface_shablony_rozha_iz_komiksov/2014-01-12-75|��� ������� ������ Trollface :: ������� ���� �� ��������
http://herleynothat.moy.su/news/kak_sdelat_komiks_trollface_shablony_rozha_iz_komiksov/2014-01-12-76|��� ������� ������ Trollface :: ������� ���� �� ��������
http://herleynothat.moy.su/news/kak_sdelat_komiks_trollface_shablony_rozha_iz_komiksov/2014-01-12-77|��� ������� ������ Trollface :: ������� ���� �� ��������
http://ckeniong.clan.su/news/russkaja_kozha_zao_konskaja_kozha/2014-01-12-131|������� ����, ��� :: ������� ����
http://frowee.ucoz.ru/news/pechat_stranicy_a_narodnoe_nazvanie_rozha/2014-01-12-134|������ �������� - � :: �������� �������� ����
http://herleynothat.moy.su/news/lechenie_rozhi_na_domu_rozha_analizy/2014-01-12-78|������� ���� �� ���� :: ���� �������
http://herleynothat.moy.su/news/medpreparat_rozha_mozhno_mochit/2014-01-12-79|����������� :: ���� ����� ������
http://wrobjection.tumblr.com/post/73053192404|���� ����� :: ���� ����� �����
http://herleynothat.moy.su/news/narodnoe_lechenie_rozhi_rozha_jod/2014-01-12-80|�������� ������� ���� :: ���� ���
http://herleynothat.moy.su/news/beshikha_abo_rozha_prichini_simptomi_likuvannja_narodne_likuvannja_travami_rozha_zakhvorjuvannja/2014-01-12-81|������ ��� ����, �������, ��������, ���������, ������� ��������� ������� :: ���� ������������
http://herleynothat.moy.su/news/smotrju_novosti_vkontakte_vizhu_znakomoe_lico_ja_ego_tochno_gde_to_videla_mozhet_ehto_delfin_pogodite_smeshn/2014-01-12-82|������ ������� ���������, ���� �������� ����... � ��� ����� ���-�� ������ ����� ��� �������? �������� :: ������� ���� �� ��������
http://herleynothat.moy.su/n