Паранеопластические синдромы

Самые частые и наиболее изученные паранеопластические процессы — эндокринные синдромы, возникающие в результате эктопической выработки гормонов. Многие опухоли продуцируют одновременно несколько гормонов, что ведёт к развитию множественных эндокринных паранеопластических синдромов.

1. Критерии диагностики паранеопластических эндокринных синдромов.

а. Повышенное содержание гормонов, установленное с помощью радиоиммунного и прочих методов. У некоторых больных с повышенным содержанием гормонов в крови соответствующая клиническая симптоматика отсутствует.

б. Пониженное содержание гормонов после удаления или иной терапии опухоли.

в. Сохранение повышенного содержания гормона после удаления эндокринной железы, нормально вырабатывающей этот гормон.

г. Артериовенозный градиент содержания гормонов за пределами сосудистого ложа опухоли.

2. Типы

а. Эктопическая секреция гормона роста может наблюдаться у больных с раковыми опухолями лёгкого и желудка, что приводит к гипертрофической лёгочной остеоартропатии. При медленно растущих карциноидах может сформироваться гигантизм внутренних органов.

б. Эктопическая секреция АКТГ — первый идентифицированный паранеопластический эндокринный синдром.

(1) Чаще эктопическая выработка АКТГ наблюдается при мелкоклеточном раке лёгкого и атипичных карциномах. Повышенное содержание кортизола находят у больных с аденокарциномой и крупноклеточным раком лёгкого, прочими карциноидными опухолями, тимомой, опухолями из клеток нервного гребня, медуллярным раком щитовидной железы.

(2) Клиническая картина. У большинства больных гипокалиемия и метаболический алкалоз.

(а) Пациенты с сформировавшимся синдромом ИцЌнко–Кђшинга живут долго. При очень высоком уровне кортизола наблюдаются: несахарный (стероидный) диабет, артериальная гипертензия, отёки, мышечная слабость, ожирение, лунообразное лицо, атрофические полосы на коже.

(б) Реже находят нарушения психического статуса, выраженную утомляемость и анорексию, вызванные эффектом белковых фрагментов с опиатоподобными свойствами.

(3) Диагноз подтверждают выявлением АКТГ >200 пг/мл и кортизола >40 мг% (без суточных колебаний) в плазме или положительным тестом подавления секреции дексаметазоном.

Б. Гематологические синдромы. Возможна патология ростков крови, свёртывающей системы, циркулирующих Ig.

1. Паранеопластические синдромы ростков крови

а. Эритроцитоз наблюдают при раке почки и гепатоме.

б. Полная аплазия эритроцитов. Тяжёлая анемия в результате остановки эритропоэза. У 50% больных с полной эритроидной аплазией находят тимому. У многих пациентов — гипогаммаглобулинемия, парапротеинемия, аутоиммунная гемолитическая анемия.

(1) Этиология эритроидной аплазии может быть связана с эффектом Т-супрессорных факторов на костномозговой росток.

(2) Лечение не ограничено тимэктомией и облучением. Можно использовать кортикостероиды, иммунодепрессанты (например, циклофосфамид) либо провести спленэктомию.

в. Аутоиммунная гемолитическая анемия (холодовая пароксизмальная гемоглобинурия) обычно вызвана Ig, синтезируемыми клетками лимфомы или хронического лимфолейкоза.

(1) Изменяются показатели, характеризующие эритроциты. При большом числе ретикулоцитов число эритроцитов нормально или увеличено. Подавление функции костного мозга вызывает множественный сфероцитоз.

(2) Лечение. Эффективно ежедневное введение преднизолона (1,0–1,5 мг/кг). В отдельных случаях показана спленэктомия. Однако, в большинстве случаев ни спленэктомия, ни кортикостероиды не оказывают долговременного эффекта.

г. Микроангиопатическая гемолитическая анемия характерна для муцин-продуцирующих аденокарцином, особенно раковых опухолей желудка.

(1) Необходимо исключить ДВС-синдром измерением уровней фибриногена и продуктов расщепления фибрина.

(2) Лечение подобных анемий отсутствует, проводят соответствующую противоопухолевую терапию. Несмотря на сопутствующий ДВС-синдром не следует применять гепарин.

д. Лейкоцитоз наблюдают даже при отсутствии поражения костного мозга. Следует исключить другие возможные причины лейкоцитоза, в т.ч. инфекционные и любые прочие воспалительные процессы. Наиболее часто лейкоцитоз наблюдают при раковых опухолях желудка, лёгкого, поджелудочной железы, меланоме, опухолях ЦНС, лимфогранулёматозе и крупноклеточной лимфоме.

е. Примерно у трети всех раковых больных наблюдают тромбоцитоз. При наличии идиопатической тромбоцитемии следует назначать гидроксимочевину для снижения числа тромбоцитов.

ж. Тромбоцитопения зачастую бывает обусловлена побочными эффектами химиотерапии, поражением костного мозга или облучением; её также встречают при тяжёлой микроангиопатической гемолитической анемии и ДВС-синдроме. Синдром, напоминающий аутоиммунную тромбоцитопению, находят при лимфогранулёматозе, лимфоме, некоторых видах лейкоза и отдельных сЏлидных опухолях. Данную разновидность идиопатической тромбоцитопенической пурпуры лечат кортикостероидами, спленэктомией или иммунодепрессантами.

2. Паранеопластические синдромы системы свёртывания крови

а. Первичный ДВС-синдром наиболее часто встречают при муцин-продуцирующих аденокарциномах, таких как раковые опухоли поджелудочной железы, желудка, лёгкого, предстательной железы и толстой кишки. Характерны тромбофлебиты, артериальные эмболии, эндокардит, циркуляция ингибиторов свёртывания крови, а также патологических белков, способных вызывать геморрагические осложнения.

(1) Острый ДВС-синдром часто наблюдают при остром промиелоцитарном лейкозе (результат выделения прокоагулянта, содержащегося в цитоплазматических гранулах опухолевых промиелоцитов).

(а) Клиническая картина. Один из самых ранних объективно выявляемых симптомов — увеличение ПВ в сочетании с увеличением количества продуктов распада фибрина и снижением уровня фибриногена. В более тяжёлых случаях наблюдают дальнейшее снижение уровня фибриногена и увеличение ЧТВ.

(б) Лечение. Активное лечение ДВС-синдрома ведёт к благоприятному прогнозу у большинства больных.

(i) Основу лечебных мероприятий составляет активная трансфузионная терапия для поддержания количества тромбоцитов, внутривенное введение витамина К, а также восполнение факторов свёртывания введением СЗП (при снижении уровня фибриногена ниже 75 мг%).

(ii) Многие оспаривают целесообразность применения гепарина; вероятно, его можно осторожно вводить при рефрактерном течении заболевания.

(2) Хронический ДВС-синдром часто встречают при аденокарциномах.

(a) Клиническая картина. Умеренное удлинение ПВ, высокие уровни фибриногена и увеличение содержания продуктов распада фибрина. У пациентов часто наблюдают тромбофлебиты и эмболию лёгочной артерии.

(б) Гепарин — препарат выбора; при отсутствии противопоказаний возможна тромболитическая терапия.

б. Синдромы при парапротеинемиях

(1) Коагулопатия. У больных с множественной миеломой возможна клиника патологического гемостаза и повышенного свёртывания крови (вследствие эффектов парапротеинов на нормальные факторы свёртывания и на рецепторы тромбоцитов). Парапротеины также могут подавлять агрегацию мономеров фибрина и действовать как ингибиторы фактора VIII. Развитие некупируемого кровотечения может потребовать применения плазмафереза в комбинации с химиотерапией.

(2) Повышенная вязкость. У больных с множественной миеломой и макроглобулинемией при вязкости сыворотки крови более 4,0 (по отношению к воде) могут возникать симптомы, свидетельствующие о снижении эффективности периферического кровотока (например, головная боль, головокружение, носовые кровотечения, эпилептические припадки, ухудшение слуха, нарушения психики, ишемия миокарда). Лечение: плазмаферез для удаления парапротеинов, устранение дегидратации, а также специфическая терапия, направленная на устранение патологической пролиферации плазматических клеток.

В. Паранеопластические синдромы с признаками поражения ЦНС выявляют достаточно редко. Наиболее часто встречающиеся синдромы (и вызывающие их злокачественные опухоли) приведены в таблице 1–7.

Табл. 1–7. Паранеопластические синдромы с поражением ЦНС и связанные с ними злокачественные новообразования

Синдром

Опухоль

Лимбический энцефалит

Мелкоклеточный рак лёгкого

Подострая клеточная дегенерация

Мелкоклеточный рак лёгкого, рак яичника

Миелопатии

Подострая двигательная невропатия

Лимфома

Подострая чувствительная невропатия

Мелкоклеточный рак лёгкого

Сенсомоторная полиневропатия

Мелкоклеточный рак лёгкого, лимфогранулёматоз

Миастения Итона–ЛЊмберта

Рак лёгкого, рак яичника

Полимиозит или дерматомиозит

Опухоли различной локализации; чаще: раки молочной железы, лёгкого, матки, ЖКТ

Консультация онколога on-line - онколог ответит на любой Ваш вопрос об опухолях костей и других онкологических заболеваниях.

Медлайн-поиск