Паранеопластические синдромы
ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Паранеопластические синдромы представляют собой комплексы симптомов, проявляющихся в отдаленных от первичной опухоли или ее метастазов областях.
Хотя патогенез паранеопластических синдромов остается неясным, они могут быть вторичными по отношению к субстанциям, секретируемым опухолью, или могут быть результатом перекрестного взаимодействия противоопухолевых антител с другими тканями. Симптомы могут проявляться в любом органе или физиологической системе. До 20 % онкологических больных имеют паранеопластические проявления, которые часто не распознаются.
Большая часть злокачественных опухолей, ассоциированных с паранеопластическими синдромами, имеют легочное происхождение, из других опухолей встречаются рак почек, гепатоцеллюляр-ная карцинома, лейкозы, лимфомы, рак молочной железы и яичников, нейрональ-ные опухоли, рак желудка и поджелудочной железы.
Успешное лечение паранеопластических синдромов зависит от установления контроля над основной опухолью, но некоторые симптомы могут быть устранены специфическими препаратами (например, миноциклин для эктопического АДГ, ципрогептадин для карциноидного синдрома, бисфосфонаты и глюкокортикои-ды для гиперкальциемии).
Общие паранеопластические симптомы.
Больные со злокачественной опухолью часто отмечают повышение температуры тела, ночной пот, анорексию и кахексию. Это может быть обусловлено высвобождением лимфокинов, участвующих в иммунном ответе, или медиаторов, участвующих в гибели опухолевых клеток, таких как фактор некроза опухоли а. Нарушение функции печени и осложнения стероидной терапии могут усугублять проявления.
Кожные паранеопластические синдромы.
Кожные паранеопластические синдромы. Зуд является наиболее частым кожным симптомом у больных онкологическими заболеваниями (например, лейкоз, лимфома) и может вызываться гипер-эозинофилией. Гиперемия лица также встречается и, вероятно, обусловлена генерируемыми опухолью вазоактивными субстанциями (например, простагланди-нами).
Могут проявляться разнообразные пигментированные поражения кожи или кератозы, включая acanthosis nigricans (опухоли ЖКТ), генерализованый кожный меланоз (лимфома, меланома, гепато-целлюлярная карцинома), болезнь Боуэ-на (опухоли легких, опухоли ЖКТ и мочеполовых путей) и большие множественные себорейные кератозы, т. е. признаки Лезера—Трела (лимфома, опухоли ЖКТ). Секреция меланина опухолями может способствовать формированию кожных поражений. Также встречаются ихтиоз или десквамация кожи наружных поверхностей конечностей.
Гипертрихоз может манифестировать появлением грубых волос на лице и ушах, которые исчезают после удаления или терапии опухоли. Алопеция может встречаться при определенных типах опухолей. Механизм ее развития не ясен.
Некротическая мигрирующая экзема может встречаться при глюкагономах. Некроз подкожных жировых узлов может вызываться высвобождением протеоли-тических ферментов из различных панкреатических опухолей.
Herpes zoster (опоясывающий лишай) может быть результатом реактивации латентного вируса в условиях супрессии иммунной системы или ее дисфункции.
Эндокринные паранеопластические синдромы.
Эндокринные паранеопластические синдромы. Синдром Кушинга (избыток кортизола, приводящий к гипергликемии, гипокалиемии, гипертензии, центральному ожирению, «лунообразному» лицу) может быть вызван эктопической продукцией АКТГ или АКТГ-подобных молекул, чаще при мелкоклеточном раке легких.
Нарушение водного и электролитного баланса, включая гипонатриемию и дисбаланс кальция, может вызываться продукцией АДГ и гормонов, подобных пара-териоидному гормону (при мелкоклеточном и немелкоклеточном раке легких). Подобно этому, гипогликемия может вызываться продукцией инсулиноподобных ростовых факторов или продукцией инсулина при разнообразных опухолях. Ги-пертензия может быть связана с аномальной секрецией адреналина или норадре-налина (феохромоцитома) или с избытком кортизола (АКТГ-секретирующие опухоли). Другие эктопически продуцируемые гормоны включают паратиреоидный гормон (при чешуйчато-клеточном раке легких, раке головы и шеи, раке мочевого пузыря), кальцитонин (рак молочной железы, мелкоклеточный рак легких и медуллярная тиреоидная карцинома) и ти-реоидстимулирующий гормон (эмбриональная хориокарцинома).
Желудочно-кишечные паранеопластические синдромы.
Желудочно-кишечные паранеопластические синдромы. Выраженная диарея с последующей дегидратацией и электролитными нарушениями может быть обусловлена связанной с опухолью секрецией простагландинов или вазоактивных интестинальных пептидов. Нарушения могут встречаться при раке толстого кишечника, некоторых тиреоидных раках, меланоме, миеломе, раке яичников или опухолях ЦНС. Энтеропатии с потерей белков могут быть вызваны воспалением опухолевой массы, особенно при лимфомах.
Гематологические паранеопластические синдромы.
Гематологические паранеопластические синдромы. У больных со злокачественными опухолями могут развиваться красноклеточная аплазия, анемия хронического заболевания, лейкоцитоз (лейкемоидная реакция), тромбоцитоз, эозинофилия, базофилия и диссемини-рованное внутрисосудистое свертывание (ДВС). Кроме того, идиопатическая тром-боцитопеническая пурпура и Кумбс-пози-тивная гемолитическая анемия могут осложнять течение неходжкинских лимфом и лимфомы Ходжкина. Эритроцитоз может развиваться при различных злокачественных опухолях, продуцирующих эритропоэтин или эритропоэтинподоб-ные субстанции. Иногда могут развиваться моноклональные гаммапатии.
Механизмы гематологических нарушений, возможно, включают тумор-генери-руемые субстанции, которые имитируют или блокируют нормальные эндокринные сигналы, необходимые для развития гематологической клеточной линии и генерируют продукцию антител, перекрестно реагирующих с рецепторами или клеточными линиями.
Неврологические паранеопластические синдромы.
Неврологические паранеопластические синдромы. Периферическая нейропатия является наиболее частым неврологическим паранеопластическим синдромом. Это обычно дистальная сен-сомоторная полинейропатия, которая индуцирует легкую моторную слабость, потерю чувствительности и отсутствие дистальных рефлексов. Этот синдром неотличим от тех, которые имеются при многих хронических заболеваниях. Это может быть обусловлено нарушением питания тканей, но при соответствующей терапии ответ незначительный.
Подострая сенсорная нейропатия является более специфичной, но встречается реже периферической нейропатии. Развивается дегенерация дорсальноко решкового ганглия и прогрессивная потеря чувствительности с атаксией и умеренно выраженной моторной слабостью; болезнь может привести к инвалидности. Лечения нет.
Синдром Итона—Ламберта является иммунно-индуцированным миастениепо-добным синдромом, проявляющимся слабостью в конечностях, недостаточностью глазных и бульбарных мышц. Синдром обусловлен пресинаптическим поражением, вызванным нарушением высвобождения ацетилхолина из нервных окончаний. Процесс опосредуется IgG. Синдром может проявляться до или после выявления злокачественной опухоли. Наиболее часто синдром встречается у мужчин с опухолями, локализующимися в грудной клетке. Симптомы и признаки включают утомляемость, слабость, боли в мышцах конечностей, периферические парестезии, сухость во рту, эректильную дисфункцию и птоз. Глубокие сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют. Диагноз подтверждается наличием приращения ответа на повторяющуюся стимуляцию нервов. Амплитуда потенциалов мышечной активности повышается более чем на 200 % при частоте больше 10 Гц. Лечение направлено в первую очередь на злокачественное новообразование и иногда индуцирует ремиссию. Гуанидин (начальная доза 5 мг перорально 4 раза в день, постепенно повышается до 35 мг/кг) облегчает высвобождение ацетилхолина, часто уменьшает симптоматику, но может вызвать депрессию костного мозга и нарушение функции печени. Применение глюкокортикоидов и плазмафереза иногда бывает эффективным.
Подострая церебральная дегенерация вызывает прогрессивную билатеральную атаксию рук и ног, дизартрию и иногда головокружение и диплопию. Неврологические симптомы включают деменцию с признаками поражения ствола головного мозга или без них, офтальмоплегию, нистагм, признаки нарушения функции подошвенных разгибателей и кистей рук, выраженную дизартрию. Заболевание обычно прогрессирует в течение недель и месяцев, часто приводя к инвалидности. Церебральная дегенерация может предшествовать выявлению злокачественного новообразования от недель до нескольких лет. У некоторых больных обнаруживаются анти-Yo аутоантитела в сыворотке крови и/или ликворе, особенно у женщин с раком молочной железы или раком яичников. При МРТ или КТ может определяться церебральная атрофия, особенно в поздних стадиях заболевания. Характерные патологические изменения включают массивную гибель клеток Пуркинье и скопление лимфоцитов вокруг глубоких кровеносных сосудов. Цереброспинальная жидкость обычно имеет легкий лим-фоцитарный плеоцитоз. Специфического лечения нет, но иногда некоторое улучшение может следовать за успешной терапией основного заболевания.
Опсоклонус (спонтанное хаотичное движение глаз) является редким церебральным синдромом и может выявляться при детской нейробластоме. Сопровождается церебральной атаксией и мио-клонусом туловища и конечностей. Могут выявляться циркулирующие анти-Ri антитела. Синдром часто отвечает на глюко-кортикоиды и лечение рака.
Подострая моторная нейропатия является редким заболеванием, вызванным патологией нижних моторных нейронов, что проявляется слабостью в верхних и нижних конечностях. Обычно проявляется у больных с лимфомой Ходжкина или другими лимфомами. Происходит дегенерация клеток передних рогов спинного мозга. Возможно спонтанное улучшение.
Подострая некротическая миелопатия встречается редко. Развиваются восходящие сенсорные и моторные нарушения в сером и белом веществе спинного мозга, приводящие к параплегии. МРТ помогает исключить эпидуральную компрессию, вызванную метастатической опухолью, что является основной причиной быстропрогрессирующей дисфункции спинного мозга у больных со злокачественной опухолью. МРТ помогает выявить некротическое повреждение спинного мозга.
Не всегда ясно, является ли процесс энцефалитом, церебритом или паранеоплас-тическим синдромом. Для объяснения энцефалопатии, встречающейся при мелкоклеточномракелегких,можнопредположить возникновение энцефалита. Однако энцефалопатия может быть вторичной при метастазах в головном мозге или интенсивной полихимиотерапии и иногда лучевой терапии. Другой возможной формой паранео-пластического энцефалита является краевой (limbic) энцефалит, характеризующийся беспокойством и депрессией, приводя к потере памяти, тревоге, замешательству, галлюцинациям, аномалии поведения. У некоторых больных выявляются анти-Ни антитела в сыворотке и ликворе.
Почечные паранеопластические синдромы.
Почечные паранеопластические синдромы. Мембранозный гломеруло-нефрит встречается у больных раком толстой кишки, раком яичников, лимфомой и является результатом поражения циркулирующими иммунными комплексами.
Ревматологические паранеопластические синдромы.
Ревматологические паранеопластические синдромы. У больных с гематологическими злокачественными заболеваниями, раком толстой кишки, поджелудочной железы, простаты могут развиваться разнообразные артропатии (ревматический полиартрит, полимиалгия) или склеродермия.
Гипертрофическая остеоартропатия проявляется при определенных злокачественных опухолях легких и манифестирует болезненными увеличенными суставами (коленными, голеностопными, запястными, локтевыми, межфаланговыми) с выпотом и иногда пальцами в виде «барабанных палочек».
У больных с гинекологическими злокачественными опухолями и раком легких может развиваться склеродермия или СКВ.
Вторичный амилоидоз может встречаться при миеломе, лимфомах или по-чечно-клеточных карциномах.
Дерматомиозит и в меньшей степени полимиозит более типичен для больных раком, особенно старше 50 лет. Типичным проявлением является слабость в проксимальной мускулатуре, которая нарастает при прогрессировании воспаления и некроза мышечной ткани. Темная, гелиотропная, эритематозная сыпь в виде бабочки может развиваться на щеках с периорбитальным отеком. Эффективной может быть терапия глюкокор-тикоидами.
Читайте также:
