Паранеопластический синдром. Ревматологические маски онкологических заболеваний

Л.Л. Сидорова, канд. мед. наук, Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, А.А. Спасская, канд. мед. наук, Г.В. Мясников, д-р. мед. наук, Л.А. Голик, д-р. мед. наук, Н.А. Лурина, Е.М. Харитонова, А.Р. Сапожников, канд. мед. наук, С.Н. Прокопчу к, П.П. Трофимчук, Главный военно-медицинский клинический центр «Главный военный клинический госпиталь»

Паранеопластические синдромы (ПНС) — разнообразные клинико-лабораторные проявления злокачественной опухоли, обусловленные не ее локальным или метастатическим ростом, а неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем либо эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ [2]. Время развития ПНС по отношению к появ­лению симптомов злокачественной опухоли может быть различ­ным: предшествовать местным симптомам (иногда на несколько лет), возникать одновременно с ними либо появляться уже на фоне диагностированного опухолевого заболевания [10].

Выделяют обменно-эндокринные ПНС (черный акантоз, гипер-кальциемия, гиперурикемия, карциноидный синдром, синдром Кушинга, гинекомастия, гипогликемия и др.), сосудистые расстройства (мигрирующий тромбофлебит, паранеопластический эндокардит), вторичные аутоиммунные и аллергические син­дромы (дерматомиозит, узелковый полиартериит, системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, тиреоидит Хашимото, гемолитическая анемия, геморрагический васкулит, амилоидоз, гломерулонефрит; крапивница, узловатая эритема, анафилактический шок и др.) [3].

При всем разнообразии клинических проявлений ПНС (таблица) они имеют общие признаки и закономерности [1]:

• общие патогенетические механизмы;
• развитие только при злокачественных опухолях;
• неспецифичность клинико-лабораторных проявлений;
• отсутствие параллелизма с локальной симптоматикой опухоли;
• возможность возникновения до развития локальной симптоматики опухоли;
• резистентность к проводимой терапии;
• исчезновение после радикального лечения опухоли и повторное появление после ее рецидива.

Развитие ПНС связывают с иммунными реакциями, прямым токсическим воздействием опухоли на те или иные ткани, вызываемыми опухолью обменными нарушениями и др. [1].

Существует несколько гипотез патогенеза ПНС [1].

1. Биохимическая гипотеза, согласно которой опухоль является «ловушкой» для метаболитов (глюкозы, липидов, витаминов и др.), что приводит к нарушению биохимических процессов в организме, истощению ресурсов здоровых тканей и снижению их функциональной активности.

2. Иммунная гипотеза. Сходство антигенов опухоли и здоровых тканей вызывает реакции гуморального и клеточного иммунитета, способствуя развитию аутоиммунных реакций.

3. Гормональная гипотеза, базирующаяся на способности опухолевых клеток вырабатывать биологически активные вещества и гормоны, что приводит к ослаблению чувствительности тканей-мишеней к гормональному воздействию и эндокринным расстройствам.

4. Генетическая гипотеза, базирующаяся на выявлении более 200 наследственных синдромов, предрасполагающих к развитию неопластических синдромов.

Одними из наиболее часто встречающихся ПНС являются паранеопластические ревматические реакции. Так, сочетание дерматомиозита со злокачественными опухолями выявляют у 15% больных, а в поздних стадиях — в 50–70% случаев [6, 8]. Ревматические ПНС чаще предшествуют появлению клинических признаков низкодифференцированных злокачественных новообразований эпителиального происхождения (бронхогенного рака, гипернефромы) и опухолевых поражений иммунной системы (тимомы, лимфомы) [7].

Паранеопластические ревматические проявления связывают с гиперергическими иммуновоспалительными реакциями реагинового, иммунокомплексного или аутоиммунного типов на метастазирующие злокачественные клетки или чужеродные опухолевые антигены, которые могут перекрестно реагировать с антигенами здоровых тканей. Характер паранеопластических ревматических проявлений определяют как антигенные свойства опухоли, так и индивидуальные иммунные реакции больного, в частности, генетически детерминированный или приобретенный дисбаланс основных звеньев иммунной системы. Наличие связи ревматических заболеваний, например частое развитие рака различной локализации у больных с ревматоидным артритом, синдромом Шегрена и другими системными заболеваниями соединительной ткани, может быть обусловлено [7]:

• иммунологической связью двух состояний;
• проонкогенной ролью иммуносупрессивной терапии, проводимой больным с ревматическими заболеваниями;
• успехами современной терапии больных с ревматическими заболеваниями, что позволяет им «дожить до ракового возраста» (злокачественная опухоль — вторая болезнь).

Основными ревматическими проявлениями ПНС являются [5, 6]:

• ревматоидоподобная артропатия;
• гипертрофическая остеоартропатия;
• изолированное утолщение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек»;
• псевдосклеродермический ПНС;
• опухолевый дерматомиозит;
• гиперкальциемическая артропатия;
• кожные ПНС;
• другие паранеопластические артропатии.

Довольно часто ПНС является единственным проявлением начальной стадии злокачественной опухоли, что приводит к ошибочному восприятию ПНС в качестве самостоятельного заболевания и диагностической ошибке.

Представляем два случая онкологических заболеваний, диагностика которых была существенно затруднена ПНС с паранеопластическими ревматическими поражениями.

Случай 1. Больной К., 69 лет, впервые поступил в ревматологическое отделение Главного военно-медицинского клинического центра «Главный военный клинический госпиталь» (ГВМКЦ «ГВКГ») МО Украины 3 мая 2007 г. При поступлении предъявлял жалобы на боль в мелких суставах кистей, изъязвление кожи на кончике III пальца обеих рук. Отмечал также выраженную общую слабость и непродуктивный кашель.

В 61-летнем возрасте стал отмечать зябкость рук, эпизоды побледнения кожи пальцев рук, сопровождающиеся чувством онемения и болью, провоцируемые холодом. Был диагностирован синдром Рейно. Месяц назад впервые появилась интенсивная боль в мелких суставах кистей и их отечность, а затем развились изъязвления на ногтевой фаланге III пальца обеих кистей.

На протяжении жизни периодически предъявлял жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, наблюдался гастроэнтерологом по поводу хронического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Респираторными заболеваниями болел нечасто. Туберкулез, вирусные гепатиты в анамнезе отрицал. Не курил, алкоголь употреблял умеренно. Родственники больного онкологическими и ревматическими заболеваниями не болели.

При поступлении состояние пациента расценивали как среднетяжелое.

Правильного телосложения, удовлетворительного питания (рост 164 см, вес 70 кг, индекс массы тела 26 кг/м2).

Температура тела 36,9 °С. Артериальное давление (АД) 110/70 мм рт. ст, пульс 74 в 1 мин, ритмичный, частота дыхательных движений (ЧДД) 18 в 1 мин.

Кожные покровы бледные. Отмечали плотный отек пальцев обеих кистей. На ногтевой фаланге ІІІ пальца обеих кистей имели место сухие струпы темно-коричневого цвета без признаков воспаления. Лицо маскообразное, кисетообразные морщины вокруг рта. На коже лица и туловища единичные телеангиоэктазии.

Набухания и пульсации шейных вен не выявляли. Щитовидная железа не увеличена. Периферические лимфатические узлы пальпаторно не изменены.

Границы сердечной тупости: правая — по правому краю грудины, верхняя — третье межреберье, левая — на 0,5 см влево от левой срединно-ключичной линии.

Сердечная деятельность ритмичная, І тон над верхушкой сердца и в точке Боткина ослабленный, тоны глухие. Патологические шумы не выслушивали, акцента ІІ тона на основании сердца не выявляли.

Перкуторно над легкими определяли ясный легочный тон, при аускультации — жесткое везикулярное дыхание, патологические дыхательные шумы не прослушивали.

Язык чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпировали у края правой реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Селезенка перкуторно 10 см. Отделы толстого кишечника без пальпаторных особенностей. Свободную жидкость в брюшной полости не выявляли.

Периферические отеки отсутствовали.

В общем анализе крови: гемоглобин 107 г/л, эритроциты 3,41012/л, лейкоциты 4,5109/л (э. 3%, п. 7%, с. 57%, л. 27%, м. 6%). СОЭ 20 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий 11 мкмоль/л, глюкоза 5,5 ммоль/л, аланиновая трансаминаза (АЛТ) 35 ЕД/л, общий белок 80,4 г/л, креатинин 106 мкмоль/л, железо 7,8 ммоль/л, общий холестерол 3,8 ммоль/л.

В общем анализе мочи: удельная плотность 1013, белок отсутствовал, лейкоциты 1–2, эритроциты 0–1 в поле зрения.

На электрокардиограмме (ЭКГ): ритм синусовый, правильный, частота сердечных сокращений (ЧСС) 82 в 1 мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Умеренно выраженные диффузные изменения миокарда.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки — в базальных отделах обоих легких выявляли уплотнение легочной ткани. Корни легких умеренно уплотнены. Купол диафрагмы расположен обычно, с ровным контуром. Синусы свободные. Тень сердца расширена в поперечнике, аорта развернута, тень ее уплотнена.

При рентгенографии кистей рук определяли деформацию суставных поверхностей головок и оснований фаланг с явлениями субхондрального остеопороза. Суставные поверхности неровные, нечеткие. В костной ткани фаланг пальцев и в пястных костях явления псевдокистозной дегенерации.

При эхокардиографическом исследовании (эхоКГ) — диаметр аорты на уровне синусов 3,4 см. Левое предсердие 2,7 см, правый желудочек сердца 2,6 см, толщина межжелудочковой перегородки 1 см, задней стенки левого желудочка (ЛЖ) — 1 см. Конечно-диастолический размер ЛЖ 110 мл, фракция выброса ЛЖ 66%.

При поступлении больной был осмотрен ангиохирургом, который трофические изменения мягких тканей ногтевых фаланг пальцев обеих кистей связывал с синдромом Рейно и рекомендовал проведение реовазографии сосудов верхних конечностей.

При реовазографии сосудов голеней и предплечий пульсовое артериальное наполнение указанных сосудов было не снижено.

На основании обследования больного был установлен диагноз: системная склеродермия, хроническое течение, II стадия развития (генерализованная), I ст. активности с поражением кожи (отек, индурация кожи кистей), сосудов (синдром Рейно с трофическим поражением ногтевой фаланги III пальца обеих кистей), легких (базальный пневмосклероз, легочная недостаточность 0 ст.), суставов (полиартрит, степень функциональной недостаточности (СФН) I ст.).

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, рецидивирующее течение, фаза ремиссии.

Хроническая железодефицитная анемия легкой степени тяжести.

Основанием для установления диагноза системной склеродермии явилось сочетание у больного одного большого (симметричное уплотнение кожи пальцев рук) и двух малых критериев (склеродактилия, фиброз базальных отделов легких) этого заболевания согласно Американской ассоциации ревматологов [4].

В соответствии с установленным диагнозом больному было назначено: метилпреднизолон 16 мг, алпростадил 100–200 мкг 1 раз в сутки в/в, парекоксиб 20 мг 2 раза в сутки в/м, при интенсивной боли в пальцах кистей — трамадол 5% 2 мл в/м. Больной был выписан из отделения 29 мая 2007 г. с улучшением общего состояния (боль в суставах значительно уменьшилась, на коже ногтевых фаланг пальцев рук — струпы, местами отпавшие).

Несмотря на установленный согласно общепринятым рекомендациям диагноз системной склеродермии, дебют заболевания в возрасте старше 60 лет у мужчины позволял заподозрить его вторичный характер, в связи с чем было рекомендовано дальнейшее наблюдение и регулярное обследование для исключения злокачественного новообразования [4].

Вторая госпитализация больного К. имела место в 2008 г. (с 18 ноября по 8 декабря). Основанием было появление и нарастание общей слабости и повышение температуры тела до 37,6 °С.

При обследовании больного были получены данные, которые свидетельствовали о повышении степени активности склеродермии (увеличение СОЭ до 24 мм/ч, уровней С-реактивного белка до 24 г/л и АЛТ до 86 ЕД/л).

Результаты проведенного инструментального обследования больного не позволяли заподозрить наличие онкологического заболевания, а отражали изменения, характерные для II ст. активности склеродермии.

При рентгенологическом исследовании органов грудной полости, кроме признаков базального пневмофиброза, выявляли утолщение междолевой плевры и небольшое количество жидкости в плевральных синусах.

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки не выявила очаговых и инфильтративных изменений в легких. В нижней доле правого легкого имело место усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента. Внутригрудные лимфатические узлы были не увеличены, некоторые из них обызвествлены. Пристеночная плевра на всем протяжении неравномерно утолщена.

При фибробронхоскопическом исследовании трахеобронхиальное дерево без видимой патологии.

При фиброгастродуоденоскопическом исследовании была выявлена рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, атрофия слизистой оболочки желудка и эритематозная эзофагопатия.

ЭхоКГ показала расширение полости правого желудочка сердца и появление признаков легочной гипертензии 1 ст.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости (УЗИ) печень не увеличена, вертикальный размер правой доли 128 мм. Эхогенность ткани печени обычная, контур гладкий. Желчный пузырь не увеличен, стенка умеренно уплотнена. Общий желчный проток не расширен. Поджелудочную железу визуализировали в области головки и тела, контуры ровные, размеры не увеличены, эхогенность диффузно умеренно повышена. Селезенка не увеличена, структура однородная. Почки нормального положения. Размеры правой почки 7836 мм, левой почки 8440 мм. Слой паренхимы в правой почке 14 мм, в левой почке 13 мм. Чашечно-лоханочная система не расширена, в чашечках обеих почек микролиты до 3 мм. В левой почке киста 24 мм, в правой почке киста 13 мм. Свободная жидкость в брюшной полости, в малом тазу и плевральных полостях отсутствовала.

В январе 2009 г. у больного развился абсцедирующий фурункул в области правой щеки с реактивным лимфангоитом, по поводу которого было проведено оперативное лечение. Во время этой госпитализации было отмечено снижение массы тела до 53 кг (ИМТ снизился с 26 кг/м2 до 19,7 кг/м2).

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляли признаки диффузного пневмосклероза, преимущественно в базальных и прикорневых отделах. Синусы были затемнены за счет плевродиафрагмальных сращений, не исключалось небольшое количество жидкости в правом синусе. Корни легких бесструктурные. Сердце расширено влево, аорта уплотнена.

С февраля 2009 г. больной отмечал периодическое повышение температуры тела до 38–39 0С, а в апреле 2009 г. пациент вновь обратился в ГВКМЦ «ГВКГ» в связи с появлением интенсивной боли в мелких суставах правой стопы. При поступлении в кардиоревматологическое отделение 6 апреля отмечено дальнейшее снижение массы тела (ИМТ 18,6 кг/м2). При рентгенологическом исследовании 14 июля в 9–10-м сегментах правого легкого был выявлен инфильтрат, в 9-м сегменте плотно прилегающий к диафрагме.

При УЗИ органов брюшной полости в 8-м сегменте печени было выявлено округлое образование 4038 мм неоднородной структуры с гидрофильными участками в центре (рис.1). Под диафрагмой в этой области отмечали полоску жидкости 1145 мм, а в плевральной полости над диафрагмой — небольшое количество свободной жидкости (1936 мм). Наличие образования в печени было подтверждено при проведении КТ органов брюшной полости.

Под контролем УЗИ была проведена пункция образования в печени, получено 2 мл гнойного содержимого. При цитологическом исследовании полученного материала были выявлены клетки с признаками атипии (плоскоклеточный рак?). Было высказано предположение о наличии у больного новообразования нижней доли правого легкого с метастатическим поражением печени и абсцедированием метастаза 8-го сегмента печени.

Материалы, полученные при пункции образования в печени, были направлены на консультацию в Национальный институт рака, где заключение Центральной патологоанатомической лаборатории МО Украины не было подтверждено.

В связи с неоднозначностью цитологического заключения больной был осмотрен специалистами Национального института хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова (НИХТ), где 17 июня была повторно выполнена пункционная биопсия новообразования в печени и проведена трансторакальная биопсия инфильтрата нижней доли правого легкого. При цитологическом исследовании в полученных образцах опухолевые клетки выявлены не были.

В НИХТ была проведена мультидетекторная компьютерная томография легких и органов брюшной полости, согласно которой в нижней доле правого легкого в легочно-диафрагмальном синусе на фоне выраженного фиброза и утолщения междольковых перегородок определяли негомогенный очаг уплотнения пониженной плотности размером 4,55 см. Печень обычного расположения, размеров и формы, с четкими контурами, паренхима негомогенная. В проекции 8-го сегмента определяли округлое негомогенное пониженной плотности образование размером около 7,5 см в диаметре с нечеткими контурами. При внутривенном контрастировании йодиксанолом-270 (100 мл) — контрастное усиление в виде мишени. Внутри- и внепеченочные желчные ходы не расширены. Поджелудочная железа обычной формы, гипотрофична. Контуры железы четкие, ровные. Структура гомогенная. Парапанкреатическая клетчатка не инфильтрирована. Селезенка обычной формы, в размерах не увеличена, структура гомогенная. Очаговые образования не выявляли. В воротах селезенки — дополнительные дольки. Надпочечники обычного расположения, дополнительные образования в области проекции надпочечников не определяли. Почки обычного расположения, размеров и формы, с четким контуром. Паренхима не истончена. Чашечно-лоханочная система не расширена, не деформирована. Сосудистая ножка дифференцирована. В обеих почках определяли множественные округлые с четкими контурами пониженной плотности образования диаметром 0,5–2,5 см. Увеличенных лимфатических узлов в брюшной полости и забрюшинном пространстве не выявляли. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствовала.

На основании имеющихся клинико-лабораторных данных, заключения НИХТ и с учетом отсутствия доказательств наличия злокачественного новообразования больному был установлен диагноз: хронический абсцесс в области 7–8-го сегментов печени. Реактивный правосторонний плеврит. Системная склеродермия, хроническое течение, II стадия развития, II ст. активности с поражением кожи (отек, индурация), сосудов (синдром Рейно, трофические изменения ногтевых фаланг пальцев кистей), легких (базальный пульмонит, плеврит, диффузный пневмосклероз), желудочно-кишечного тракта (гастродуоденит, панкреатит), суставов (полиартрит, СФН I ст.).

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе ремиссии.

Пациент получал антибактериальную терапию (имипенем/циластатин натрия 1000 мг, ципрофлоксацин 400 мг 2 раза в день в/в).

10 августа больной был выписан из отделения под наблюдение хирурга и терапевта по месту жительства в относительно удовлетворительном состоянии. Сохранялись жалобы на незначительную общую слабость, температура тела была нормальной (36,9 0С). Госпитализация в НИХТ была согласована с этим лечебным учреждением на 25 августа.

Однако во второй половине дня 10 августа дома у больного резко повысилась температура тела до 38 °С, появилась интенсивная боль в поясничном отделе позвоночника и резко усилилась общая слабость.

При поступлении в ГВКМЦ «ГВКГ» (в 17.00 10 августа) больной возбужден, дезориентирован в пространстве. Состояние было расценено как тяжелое.

Температура тела 37,9 °С. АД 130/80 мм рт. ст., пульс 78 в 1 мин, ритмичный, ЧДД 18 в 1 мин.

Сердечная деятельность ритмичная, І тон над верхушкой сердца и в точке Боткина ослабленный. Патологические шумы не выслушивали, акцента ІІ тона на основании сердца не выявляли.

Перкуторно над легкими определяли ясный легочный тон, при аускультации — жесткое везикулярное дыхание, ослабленное в нижнебазальных отделах обоих легких.

Язык обложен коричневым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Мягкий, гладкий и безболезненный нижний край печени пальпировали на 2 см ниже края реберной дуги. Перистальтика кишечника при аускультации отчетливая. Свободную жидкость в брюшной полости не определяли. Селезенка перкуторно 12 см.

Периферические отеки отсутствовали.

В общем анализе крови: гемоглобин 90 г/л, эритроциты 3,01012/л, лейкоциты 23,6109/л (э. 0%, п. 8%, с. 78%, л. 9%, м. 5%). СОЭ 45 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий 13 мкмоль/л, глюкоза 5,0 ммоль/л, АЛТ 55 ЕД/л, общий белок 58,8 г/л, мочевина 10,6 ммоль/л, креатинин 128 мкмоль/л, железо 3,3 ммоль/л.

В общем анализе мочи: удельная плотность 1016, белок не обнаруживали, лейкоциты 10–12, эритроциты 0–1 в поле зрения.

При УЗИ органов брюшной полости печень не увеличена, сохранялось выявленное ранее гиперэхогенное образование неоднородного строения за счет жидкостного компонента размером до 9872 мм, которое по сравнению с предыдущими данными несколько увеличилось.

Магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника показала выпрямление поясничного лордоза, выраженный остеохондроз. Были обнаружены дегенеративно-деструктивные изменения в телах позвонков L1–L4 с деформацией межпозвоночных дисков. Протрузия дисков на уровне L3–4 составляла 0,45 см, на уровне L5 — 0,43 см. Спинной мозг был не изменен.

Появление, кроме очага в печени, деструктивных изменений позвонков поясничного отдела позвоночника, выраженный интоксикационный синдром, снижение массы тела на 15 кг за 6 мес дали основание, несмотря на отрицательные результаты цитологического исследования материалов, полученных при пункционной биопсии новообразований печени и легких, предполагать наличие у больного злокачественного новообразования и метастатического поражения печени.

На протяжении последующей недели состояние больного было тяжелым, однако показатели гемодинамики были стабильными (АД 120-130/70–80 мм рт.ст., ЧСС 84–92 в 1 мин, ЧДД 16–18 в 1 мин). Получал антибактериальную терапию (цефтриаксон 1000 мг в/в 2 раза в сутки), дезинтоксикационную и обезболивающую терапию. Тяжесть состояния больного не позволяла провести повторные инвазивные методы исследования.

Утром 17 августа состояние больного резко ухудшилось: появилась одышка в покое (ЧДД 24–28 в 1 мин), увеличилась общая слабость. При аускультации легких было выявлено значительное количество мелкопузырчатых хрипов. На ЭКГ зарегистрирована фибрилляция предсердий с ЧСС 124–136 в 1 мин.

В связи с развившейся острой ЛЖ недостаточностью на фоне фибрилляции предсердий больной был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для терапевтических больных. Учитывая нарастание признаков ЛЖ недостаточности, была проведена неотложная кардиоверсия и восстановлен синусовый ритм с ЧСС 112 в 1 мин. Однако сохранялась артериальная гипотензия (АД 80–90/40–60 мм рт. ст.), сатурация капиллярной крови кислородом снизилась до 70%, одышка наросла до 40 дыхательных движений в 1 мин. Была проведена интубация трахеи, начата искусственная вентиляция легких и инфузия допамина.

В 13.25 17 августа зарегистрирован атриовентрикулярный ритм с ЧСС 50 в 1 мин, а с 13.35 — асистолия. Реанимационные мероприятия, проводимые в полном объеме, эффекта не дали, и в 14.14 зафиксирована биологическая смерть больного.

Посмертный диагноз: плоскоклеточный рак неустановленной первичной локализации (наиболее вероятно, легких, пищевода) с метастатическим поражением печени, легких, поясничного отдела позвоночника, IV клиническая стадия, IV клиническая группа. Раковая интоксикация. Вторичная железодефицитная анемия средней степени тяжести.

Системная склеродермия, хроническое течение, II стадия развития, II ст. активности с поражением кожи (отек, индурация), сосудов (синдром Рейно, трофические изменения ногтевых фаланг пальцев кистей), легких (базальный пульмонит, плеврит, диффузный пневмосклероз), желудочно-кишечного тракта (гастродуоденит, панкреатит), суставов (склеродермический полиартрит, СФН I ст.).

Кисты обеих почек

Диагноз, установленный клинически и не подкрепленный данными дополнительных исследований, был подтвержден при проведении аутопсии.

Патологоанатомический диагноз: центральный рак правого легкого с прорастанием главного бронха, врастанием в пищевод, метастазами в нижней доле правого легкого, печени (рис. 2), телах l2–l4 позвонков.

Раковая кахексия. Параканкранозная пневмония в нижней доле правого легкого. Застойное полнокровие и выраженная паренхиматозная дистрофия внутренних органов.

Атеросклероз аорты, почечных артерий. Атеро-артериолосклеротический нефросклероз.

Кисты обеих почек.

Склероз, липоматоз поджелудочной железы.

Хронический диффузный обструктивный бронхит. Пневмосклероз, эмфизема легких.

Случай 2. Больной М., 52 лет, поступил в кардиоревматологическое отделение ГВКМЦ «ГВКГ» 2 июня 2002 г. с жалобами на боль и покраснение плюснефалангового сустава большого пальца правой стопы.

Боль в суставе появилась впервые, ее возникновение связывал с физической нагрузкой (работой на даче). В возрасте 20–30 лет наблюдался и лечился по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В дальнейшем жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, а также со стороны других органов и систем не предъявлял. Считал себя практически здоровым. Редко болел простудными заболеваниями. Не курил, алкогольными напитками не злоупотреблял.

При поступлении общее состояние больного удовлетворительное.

Температура тела 36,6 0С. Удовлетворительного питания (рост 176 см, масса тела 70 кг, ИМТ 22,9 кг/м2).

Пульс 76 в 1 мин. АД 110/70 мм рт. ст. ЧДД 18 в 1 мин.

Кожные покровы обычной окраски. Имели место припухлость и яркая гиперемия кожи в области плюснефалангового сустава большого пальца правой стопы.

Щитовидная железа и периферические лимфатические узлы без пальпаторных особенностей.

Границы сердечной тупости были не изменены. Сердечная деятельность ритмичная, патологические шумы не выслушивали.

Перкуторно над легкими определяли ясный легочный тон, при аускультации выслушивали везикулярное дыхание.

Органы брюшной полости без пальпаторных особенностей.

Периферические отеки отсутствовали.

В общем анализе крови: гемоглобин 150 г/л, эритроциты 4,561012/л, лейкоциты 6,3109/л. СОЭ 4 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий 16 мкмоль/л, глюкоза 5,3 ммоль/л, АЛТ 28 ЕД/л, аспарагиновая трансаминаза (АСТ) 31 ЕД/л, креатинфосфокиназа 198 ед/л, общий белок 72,9 г/л, креатинин 86 мкмоль/л, мочевая кислота 503 мкмоль/л.

В общем анализе мочи: удельная плотность 1018, белок не обнаруживали, лейкоциты 2–3 в поле зрения, эритроциты 0–1 в поле зрения, эпителиальные клетки 0–1 в поле зрения. Умеренное количество уратов.

На ЭКГ: ЧСС 86 в 1 мин. Ритм правильный, синусовый. Вертикальное положение электрической оси сердца. Умеренные диффузные изменения миокарда.

При рентгенологическом исследовании правой стопы выявлен остеопороз в области головок плюсневых костей с наличием единичных округлых дефектов в эпифизах II–V плюсневых костей и поверхностных полуокружных дефектов по боковой поверхности головки I плюсневой кости, разрушающие ее по наружной поверхности. Высота межсуставных щелей плюснефаланговых суставов не изменена.

На основании наличия у больного острого артрита плюснефалангового сустава большого пальца стопы, повышения уровня мочевой кислоты более 420 мкмоль/л и кист при рентгенологическом исследовании стопы был установлен диагноз: острый подагрический моноартрит, 1-я атака с поражением плюснефалангового сустава большого пальца правой стопы, I рентгенологическая стадия. СФН I ст.

– наблюдение ревматолога;

– ограничение употребления мясных и рыбных продуктов, бобовых, крепких кофе и чая, алкоголя;

– продолжение терапии диклофенаком натрия в виде свечей на протяжении 10 дней.

В дальнейшем клиника моноартрита плюснефалангового сустава пальца повторялась 1–2 раза в год, а декабре 2005 г. появилась боль и покраснение пястнофалангового сочленения V пальца правой кисти, больше по тыльной поверхности, резкая болезненность при пальпации этой области.

31 августа 2006 г. в связи с возобновлением боли в плюснефаланговых суставах больших пальцев обеих стоп после погрешности в диете больной был вновь госпитализирован в кардиоревматологическое отделение ГВКМЦ «ГВКГ».

Состояние при поступлении расценивали как относительно удовлетворительное.

Температура тела 36,6 0С. Удовлетворительного питания (рост 176 см, масса тела 84 кг, индекс массы тела 27,1 кг/м2).

Пульс 76 в 1 мин. АД 130/80 мм рт. ст. ЧДД 16 в 1 мин.

Пальпаторно щитовидная железа не увеличена, периферические лимфатические узлы были неизменены.

Границы сердечной тупости: правая по правому краю грудины, верхняя — третье межреберье, левая — на 0,5 см влево от левой срединно-ключичной линии.

Сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены, І тон над верхушкой сердца и в точке Боткина ослабленный, патологические шумы над всеми точками аускультации и акцент ІІ тона над основанием сердца отсутствовали.

Перкуторно над легкими определяли ясный легочный тон. При аускультации выслушивали везикулярное дыхание.

Язык чистый, влажный. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпировали у края правой реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Отделы толстого кишечника без пальпаторных особенностей.

Пастозность и отеки голеней и стоп отсутствовали.

В общем анализе крови: эритроциты 4,921012/л, гемоглобин 150 г/л, тромбоциты 233109/л, лейкоциты 6,1109/л (э. 0%, п. 2%, с. 58%, л. 33%, м. 7%), СОЭ 6 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий 17 мкмоль/л, глюкоза 5,4 ммоль/л, АЛТ 16 ЕД/л, АСТ 22 ЕД/л, общий белок 70,2 г/л, креатинин 96 мкмоль/л, общий холестерол 4,6 ммоль/л.

В общем анализе мочи: удельная плотность 1012, белок не обнаруживали, лейкоциты 2–4, эритроциты 2–4 в поле зрения, умеренное количество уратов.

На ЭКГ: ЧСС 76 в 1 мин. Ритм правильный, синусовый. Электрическая ось сердца не отклонена. Умеренные диффузные изменения миокарда.

При эхоКГ: диаметр аорты на уровне синусов 3,6 см. Левое предсердие 3,6 см, правый желудочек 2,4 см, толщина задней стенки ЛЖ 1,2 см, межжелудочковой перегородки 1,2 см. Конечно-диастолический объем ЛЖ 103 мл, конечно-систолический объем ЛЖ 30 мл, фракция выброса ЛЖ 70%.

При рентгенологическом исследовании легких очаговые и инфильтративные изменения отсутствовали. Корни легких структурны, синусы свободны. диафрагма расположена обычно. Аорта уплотнена. Контуры сердца без особенностей.

При УЗИ органов брюшной полости печень увеличена (168 мм), эхогенность ткани печени обычная. Желчный пузырь не увеличен, толщина стенок 2 мм, в просвете «замазка». Общий желчный проток 5 мм. Поджелудочную железу визуализировали в области головки и тела, не утолщена, контуры ровные, эхогенность незначительно диффузно повышена. Селезенка не увеличена, структура однородная. Почки расположены типично, обычных размеров (правая почка 10255 мм, левая почка 10250 мм). Слой паренхимы в правой почке 11 мм, в левой почке 12 мм. В чашечно-лоханочной системе обеих почек мелкие конкременты до 4 мм.

При поступлении больному был установлен диагноз: хроническая подагра, первичная, полиартрит с поражением I плюснефаланговых и V пястнофалангового суставов правой кисти. Рентгенологическая стадия II. СФН II ст. Нефролитиаз.

В связи с наличием обострения заболевания больному был назначен мелоксикам 15 мг в сутки.

6 сентября (на 7-й день пребывания в отделении) у больного появились ноющая боль в эпигастральной области, вздутие живота, которые он связывал с употреблением в пищу свежих фруктов. Боль в эпигастральной области сохранялась на следующий день, в связи с чем 8 сентября было проведено рентгенологическое исследование, согласно которому натощак желудок содержал небольшое количество жидкости. Акт глотания был не нарушен. Пищевод свободно проходим, стенки его эластичные, желудок расположен обычно, обычных размеров и формы. При тугом заполнении контур желудка ровный по малой кривизне и фестончатый по большой кривизне. Складки слизистой оболочки продольные, эластичные. Эвакуация из желудка не нарушена. Перистальтика двухсторонними волнами, поверхностная, вялая. Двенадцатиперстная кишка без особенностей.

Хотя при рентгенологическом исследовании существенной патологии выявлено не было, сохраняющаяся боль в эпигастральной области дала основание провести эзофагогастродуоденоскопию, которая выявила наличие блюдцеобразной инфильтрации слизистой оболочки антрального отдела желудка, несколько возвышающейся над окружающей ее слизистой. Края образования были плотными. Внутри этого участка размерами 33,5 см определялись несколько язв небольших размеров (4–5 мм). Была сделана биопсия.

При эндосонографии, проведенной в режиме 7,5–12 МГц, в антральном отделе желудка в области угла по передней стенке определяли образование 37,460 мм неоднородной эхогенности с нечеткими контурами. Слои стенки желудка разрушены на участке язвенной поверхности. В проекции образования визуализировали участок измененной ткани в виде инфильтрата неоднородной структуры, неправильной формы размером до 3,5 см. По ходу левой желудочной артерии определяли увеличенные лимфатические узлы.

Цитологическое исследование биоптатов, полученных при эндоскопическом исследовании, показало наличие в исследуемом материале среди покровно-ямочного эпителия групп и комплексов недифференцированных опухолевых клеток.

3 октября было проведено оперативное лечение больного. Во время операции в области антрального отдела желудка по малой кривизне выявлена плотная бугристая подвижная опухоль 434 см, которая прорастала во все слои стенки желудка и не прорастала в соседние органы и анатомические структуры. Пальпаторно и визуально метастазов в печень не выявляли. При ревизии сальниковой сумки латеральнее головки поджелудочной железы определяли плотный, бугристый конгломерат метастатически измененных лимфатических узлов 544 см с признаками распада. Была проведена резекция желудка с гастроеюноанастомозом на длинной петле и Брауновским соустьем. В связи с выявленным подтеканием крови из ворот селезенки, которое не удавалось остановить при помощи электрокоагуляции и гемостатической губки, была проведена также спленэктомия.

В послеоперационный период у больного сформировался поддиафрагмальный абсцесс. 19 октября была выполнена релапаратомия, проведены санация и дренирование левостороннего поддиафрагмального абсцесса. Впоследствии было отмечено нагноение послеоперационной раны в области дренажа и ее заживление вторичным натяжением.

При гистологическом исследовании удаленной опухоли желудка был выявлен злокачественный карциноид с инвазивным ростом на протяжении подслизистого и мышечных слоев стенки желудка. Для исключения недифференцированного рака было рекомендовано проведение иммуногистохимического исследования. Материал парапанкреатических лимфатических узлов также был представлен разрастанием злокачественного карционоида.

Окончательный диагноз больного: злокачественный карциноид антрального отдела желудка рТ2N2M0, III А стадия, II клиническая группа. Состояние после резекции желудка с гастроеюноанастомозом на длинной петле и Брауновским соустьем, спленэктомия (03.10.2006). Релапаратомия, санация и дренирование левостороннего поддиафрагмального абсцесса.

Хроническая подагра, вторичная, полиартрит с поражением I плюснефаланговых и V пястнофалангового суставов правой кисти. Рентгенологическая стадия II. СФН II ст. Нефролитиаз.

В дальнейшем больной в ГВКМЦ «ГВКГ» не обращался. Согласно сведениям, полученным от родственников, больной умер от раковой кахексии через 2 мес после выписки из стационара.

Представленные случаи демонстрируют типичные ревматические ПНС у больных со злокачественными новообразованиями и сложности, которые могут возникнуть при установлении диагноза. При появлении у больных симптомов ревматической реакции о наличии ПНС могут свидетельствовать [7]:

• первые проявления системных заболеваний соединительной ткани и полиартрита у пациентов старше 50 лет и, напротив, появление в молодом возрасте признаков заболеваний, встречающихся в пожилом возрасте (болезни Хортона, ревматической полимиалгии);
• несоответствие тяжелого общего состояния больного и высоких лабораторных показателей активности воспалительного процесса, с одной стороны, и относительно умеренно выраженных признаков артрита и других ревматических проявлений — с другой;
• отсутствие отдельных типичных клинических и лабораторных признаков, характерных для системного заболевания соединительной ткани, реактивного или ревматоидного артрита;
• отсутствие полового диморфизма, типичного для некоторых ревматических заболеваний (системная красная волчанка у мужчин или анкилозирующий спондилоартрит у женщин);
• упорное течение, нехарактерное для конкретного ревматического заболевания, быстрое прогрессирование клинических проявлений;
• немотивированное резкое ухудшение общего состояния больного на фоне стабилизации ревматического процесса, а также появление новых, не свойственных данному заболеванию симптомов, обусловленных локальным ростом опухоли или развитием ее метастазов;
• лихорадка, устойчивая к лечению антибиотиками и противовоспалительными препаратами;
• резистентность ревматического заболевания к специфической противовоспалительной терапии.

Источники

1. Дворецкий, Л.И. Паранеопластические синдромы. Consilium medicum. Т. 3, № 3, 2003. http://old.consilium-medicum.com/media/refer/03_03/3.shtml
2. Дервянкин, Ю.С. Паранеопластические синдромы/Ю.С. Дервянкин, Ю.А. Терещенко. – Красноярск, 2003. – 47 с.
3. Клиническая ревматология (руководство для практикующих врачей)/под ред. В.И. Мазурова. – СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2001. – 416 с.
4. Номенклатура, класифікація, критерії діагностики та програми лікування ревматичних хворих/за ред. В.М. Коваленко, Н.М. шуба. – Київ, 2004. –156 с.
5. Ревматичні хвороби та синдроми/А.С. Cвінціцький та ін. – к.: Книга-плюс, 2006. – 680 с.
6. Свінціцький, А.С. Ревматичні паранеопластичні синдроми//Внутрішня медицина. – 2007, № 1. – С. 28–34.
7. Стрюк, Р.И. Паранеопластические ревматические реакции//http://medvestni.ru/2/6/18596.html
8. Чепой, В. М. Диагностика и лечение болезней суставов/www.bookluck.ru/booktutia.html
9. Чернецова, Л.Ф. Перспективы онкоиммунологии/Л.Ф. Чернецова, П. Б. Зотов/http://hghltd.yandex.net/yandbtm.gtree
10. Chambers S., Isinberg D. Malignancy and Rheumatic Disease- A real Association. – The J. of Rheumatol. – 2005. – № 10. – Р. 1884–1887.