Рак легкого до сих пор остается одной из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований. В большинстве индустриально развитых стран мира рак легкого занимает первое место в структуре смертности от онкологических заболеваний. Ежегодно в мире диагностируется около миллиона новых случаев. На ранних стадиях рак легкого трудно диагностировать ввиду отсутствия четких симптомов, и к моменту постановки диагноза более 65% больных имеют позднюю стадию. В большинстве стран пятилетняя выживаемость при раке легкого составляет не более 10—15%. В России от рака легкого ежегодно погибает около 60 000 человек, что составляет 20% от всех умерших от злокачественных заболеваний.
Сигареты опаснее трубок и сигар
В большинстве случаев развитие рака легкого связано с курением. В Европе табак появился около 500 лет назад, но курение не было так распространено, как сейчас. До конца XIX века еще не были изобретены безопасные спички, не было и автоматического, а потому столь массового, как сегодня, производства сигарет. Поэтому сигареты были малодоступны широким слоям населения. И еще 100 лет назад рак легкого считался редким заболеванием. В частности, в медицинской литературе к концу XIX века было описано всего 140 случаев рака легкого.
Первые работы, указывающие на связь между курением и раком легкого, были опубликованы в конце 1930-х гг. в Германии. В середине 1950-х гг. была проведена серия независимых исследований, убедительно показавшая взаимосвязь между употреблением сигарет и риском рака легкого. Роль курения была окончательно доказана только в начале 60-х годов. Несмотря на то, что курильщики информированы о том, что курение увеличивает риск возникновения рака легкого, более миллиарда людей остаются потребителями табачных изделий. Риск развития рака легких возрастает с увеличением количества выкуриваемых сигарет и стажа курения.
Для его оценки используется индекс курильщика (pack-year), рассчитывающийся по формуле: количество выкуриваемых пачек в день, умножаемое на число лет, в течение которых человек курит.
Например, у человека, который выкуривал по две пачки сигарет в день в течение 10 лет, индекс курильщика составляет 20. Хотя риск рака легких увеличивается даже при ИК-10, наибольший риск развития наблюдается при ИК-30. Курение трубки и сигар также может вызвать рак легких, хотя риск не так высок, как при курении сигарет. Так, у того, кто курит одну пачку сигарет в день, риск развития рака легких в 25 раз выше, чем у некурящего, тогда как у курящих трубки и сигары такой риск тоже выше, но не в 25, а в 5 раз.
Профессиональные факторы также играют значительную роль в возникновении рака легкого: асбест (работники судостроительных предприятий), радон (горно-добывающие отрасли), ионизирующее излучение и некоторые промышленные продукты (хлорметиловый эфир, мышьяк, никель, кадмий, хром и др.). Кроме того, нельзя забывать и о загрязнении атмосферного воздуха, особенно в крупных городах. Также развитию рака легкого могут предшествовать хронические заболевания легких: хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь, хронический бронхит, рубцы в легком после ранее перенесенного туберкулеза и др.
Чаще рак легкого встречается у мужчин. Хотя на данный момент, в связи с увеличением количества курящих женщин, заболеваемость среди них возрастает. Так, среди больных старше 55 лет соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 4:1, в то время как среди более молодых пациентов 2:1.
Немелкоклеточный рак легкого
По клинико-анатомической классификации (А.И. Савицкий) рак легкого делится на центральный рак (эндобронхиальный, перибронхиальный, разветвленный), периферический (круглая опухоль, пневмониеподобный рак, рак верхушки легкого, опухоль Панкоста) и атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования. Другая классификация по клиническим и биологическим характеристикам делит рак легкого на две основные категории: немелкоклеточный (плоскоклеточный рак, аденокарцинома и недифференцированные крупноклеточные опухоли) и мелкоклеточный. Эта классификация основана на гистологической верификации опухолевых клеток (табл. 1)
Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) является наиболее распространенным раком легкого, на который приходится около 80% всех случаев. Он подразделяется на три основных типа: плоскоклеточный рак, аденокарцинома, крупноклеточный рак.
Плоскоклеточный рак ранее был наиболее распространенным из этой группы. Однако на сегодняшний день заболеваемость снизилась. Это связывают с использованием более совершенных сигаретных фильтров. В большей степени развивается в центральных отделах.
Аденокарциномы являются наиболее частым видом и составляют до 50% НМРЛ. В двух третях случаев аденокарцинома развивается в периферических отделах дыхательных путей или альвеолах. Исторически сложилось мнение, что эти опухоли развиваются на месте рубцов («рубцовые карциномы»). В настоящее время эта точка зрения опровергнута — образование «рубцовой ткани» индуцируется опухолевыми клетками. Периферические аденокарциномы часто представляют собой субплеврально расположенные узлы, которые нередко сопровождаются опухолевым выпотом в плевральную полость. У многих пациентов аденокарцинома рано дает отдаленные метастазы (до появления симптомов).
Бронхоальвеолярный рак (БАР) является подтипом аденокарциномы. По классификации ВОЗ истинный БАР характеризуется стелющимся, неинвазивным ростом. Имеет тенденцию к распространению по дыхательным путям, сохраняя строение перегородок и долек. Отличается медленным ростом и обычно поздно метастазирует. Но диагноз нередко ставят поздно, так как БАР часто принимают за хроническую инфекцию или диффузное интерстициальное заболевание легких.
Крупноклеточный рак, или недифференцированные карциномы, является наименее распространенным типом НМРЛ. Клинически, как правило, представляет собой периферическую опухоль больших размеров. Метастазы появляются рано, общая 5-летняя выживаемость не достигает 5%.
Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) составляет приблизительно 15% от общего числа случаев рака легкого, протекает крайне агрессивно, часто метастазирует и отличается самым плохим прогнозом из всех первичных опухолей легкого. В большинстве случаев представляет собой центральный рак, и лишь в 10% случаев эти опухоли находят в периферических отделах легких. Клетки МРЛ продуцируют и высвобождают в кровоток целый ряд полипептидных гормонов, что влечет за собой развитие паранеопластических синдромов. МРЛ растет в подслизистом слое, при этом часто происходит инвазия в лимфатические и кровеносные сосуды. Часто обнаруживается выраженное увеличение лимфоузлов средостения. Приблизительно у 70% больных на момент выявления МРЛ имеются метастазы.
Симптомы первичные, вторичные и общие
Проявления рака легкого варьируют в зависимости от расположения опухоли и непосредственно связаны с первичной опухолью, т.е. с ее инвазией в органы грудной клетки или с отдаленными метастазами. Хотя в 25% случаев рак легкого обнаруживается только при рентгенографии органов грудной клетки или КТ (компьютерная томография).
При раке легкого выделяют первичные (ранние) симптомы, обусловленные появлением в просвете бронха опухолевого узла (кашель, кровохарканье, одышка и боли в грудной клетке); вторичные — результат регионарного или отдаленного метастазирования, вовлечения соседних органов и воспалительных осложнений; общие — следствие воздействия на организм развивающейся опухоли и воспалительной интоксикации (слабость, утомляемость, похудание, снижение трудоспособности и др.) (табл. 2).
В самом начале развития опухоли у 80—90% больных рефлекторно возникает сухой, временами надсадный кашель. Позднее, с нарастанием обтурации бронха, он сопровождается выделением мокроты. Кровохарканье наблюдается у половины больных. Одышка, наблюдаемая у трети больных, выражена тем ярче, чем крупнее просвет пораженного бронха при центральном раке, или зависит от размера периферической опухоли, т.е. степени сдавления анатомических структур средостения, особенно крупных венозных стволов, бронхов и трахеи. Боли в грудной клетке различной интенсивности на стороне поражения могут быть обусловлены локализацией новообразования в плащевой зоне легкого, особенно при прорастании висцеральной плевры и грудной стенки, а также наличием плеврального выпота или ателектазом легкого с признаками обтурационного пневмонита. Опухоли, развивающиеся в верхушке легкого, прорастают в прилежащие мягкие ткани, что приводит к развитию синдрома Панкоста, проявления которого могут значительно варьировать. Развернутый синдром характеризуется сильной болью в плече, иррадиирующей вдоль локтевого нерва, разрушением ребер и тел позвонков, а также синдромом Горнера (энофтальм, птоз, миоз и нарушение потоотделения на той же стороне), обусловленным инвазией в симпатические нервы. На ранних этапах поражения первым симптомом может быть мидриаз.
Начальные признаки часто неспецифичны
Объективное обследование имеет при раке легкого второстепенное значение, особенно при его распознавании на ранних стадиях заболевания. В поздней стадии клиническая картина рака осложняется симптомами его распространения за пределы пораженного легкого с вовлечением в процесс плевры, возвратного и диафрагмального нервов, а также метастазами в отдаленных органах. Осмотр больного позволяет выявить асимметрию грудной клетки и отставание одной из ее половин при дыхании. У 10% пациентов можно выявить паранеопластические синдромы (табл. 3). Рак легкого может сопровождаться тромбофлебитом, различными вариантами нейро- и миопатии, своеобразными дерматозами, нарушениями жирового и липидного обмена, артралгическими и ревматоидноподобными состояниями. Начальные симптомы рака легкого нередко неспецифичны, поэтому правильный диагноз ставится поздно. Так, гипертрофическая остеоартропатия может неверно трактоваться как воспалительный артрит.
Одним из основных методов диагностики опухолей легкого до сих пор остается рентгенологическое исследование, хотя оно не позволяет выявлять поражения размером менее 2 см в диаметре. В 90-х годах XX века был проведен обзор скрининговых исследований, в которых использовалась компьютерная томография (КТ). В результате этих исследований было получено подтверждение того, что скрининг с применением КТ увеличивает частоту выявления лиц с ранними стадиями рака легкого. Хотя у многих больных были выявлены доброкачественные изменения в легких, и, таким образом, вопрос о соотношении стоимости и эффективности скрининга с использованием КТ остается спорным. Также при подозрении на рак легкого необходимо выполнить фибробронхоскопию. Данные методы обследования позволят выявить распространенность опухолевого процесса. При клиническом и рентгенологическом подозрении на злокачественное новообразование необходима верификация диагноза с помощью биопсии. При наличии плеврита выполняется торакоцентез с цитологическим или цитоиммунохимическим исследованием полученной плевральной жидкости. Если при двукратном исследовании плевральной жидкости получен отрицательный ответ, а подозрение на рак легкого, по данным рентгенографии, велико, необходимо выполнить торакоскопию с биопсией измененной плевры.
У больных с клиническим или рентгенологическим подозрением на рак легкого при выявлении образований в мягких тканях, печени, надпочечнике или увеличенных лимфоузлах проводится пункционная биопсия. При рентгенологическом подозрении на центральный рак легкого на первом этапе выполняется цитологическое исследование мокроты. При отрицательном троекратном цитологическом ответе вторым этапом показано выполнение фибробронхоскопии для определения уровня и границ поражения с взятием мазка или биоптата со слизистой оболочки пораженного бронха. При рентгенологическом подозрении на периферический рак легкого необходимо проведение трансторакальной пункционной биопсии.
При выявлении на рентгенограммах увеличенных бронхопульмональных или средостенных лимфатических узлов и при невозможности верификации диагноза вышеперечисленными методами показана трансторакальная пункция средостенных лимфатических узлов или трансбронхиальная, транстрахеальная пункция бронхопульмональных, бифуркационных, паратрахеальных лимфатических узлов. Если выполнение данных процедур невозможно, то проводится медиастиноскопия или парастернальная медиастинотомия. При рентгенологическом подозрении на периферический рак легкого без увеличенных внутригрудных лимфатических узлов и при невозможности получения верификации процесса всеми малоинвазивными методами показана диагностическая видеоторакоскопия или торакотомия с тотальной биопсией новообразования, срочным его интраоперационным морфологическим исследованием. При наличии злокачественной опухоли показана радикальная операция (табл. 4).
Излечение зависит от успеха операции
Тактика лечения рака легкого прежде всего определяется стадией заболевания, сопутствующей патологией и общим состоянием больных, однако вероятность излечения зависит от выявления заболевания на ранних стадиях и возможности проведения радикальной хирургической операции.
В связи с этим для увеличения выживаемости необходимо усовершенствовать инструменты скрининга для выявления заболевания на ранних стадиях. Для этого не стоит забывать о пациентах, входящих в группу риска. К ним относятся: курильщики; лица, работающие на предприятиях, где возможен контакт с производственными вредностями, в частности с канцерогенами, вызывающими рак легкого; люди с хроническими заболеваниями легких (хроническая пневмония, туберкулез, пневмосклероз, силикоз и др.); мужчины после 50 лет. Этим людям необходимо ежегодно (1 или 2 раза) проводить профилактическое рентгенологическое исследование легких. Также следует обращать внимание пациентов на характер откашливаемой мокроты и появление в ней прожилок или сгустков крови, изменение характера кашля (он стал «надсадным», появился в ночное время, плохо поддается действию привычных лекарств), появление или усиление одышки, болей в груди, необъяснимое повышение температуры и просить их обращаться к врачам при появлении какого-либо из этих признаков.
Такого рода настороженность направлена на то, чтобы обеспечить раннее выявление рака легкого. Именно оно позволяет улучшить результаты лечения. «Поймать» опухоль на ранней стадии развития — вот одна из важнейших задач врачей.
