Спонтанный панникулит

Спонтанный панникулит

О.Н. Егорова, Б.С.Белов, Ю.Л.Карпова

Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ ревматологии РАМН, Москва

Источник: Consilium Medicum, том 13, №2.

Спонтанный панникулит (СП) или идиопатический лобулярный панникулит, идиопатический панникулит Вебера-Крисчена, болезнь Пфейфера- Вебера-Крисчена, панникулит лихорадящий рецидивирующий ненагнаивающийся, липодистрофия, узловатый панникулит и т.д. - редкое малоизученное заболевание из группы диффузных болезней соедини­тельной ткани (М 35.6 по МКБ-10). Оно характеризу­ется рецидивирующим поражением подкожно-жиро­вой клетчатки (ПЖК), нередко протекает с вовлечени­ем в процесс внутренних органов и рассматривается как клинико-патоморфологический вариант лобулярного панникулита (Пн).

В 1892 г. V.Pfeifer впервые описал СП как синдром «очаговой атрофии ПЖК» с локализацией на щеках, молочных железах и конечностях. В 1894 г. M.Rotmann привел подобное наблюдение СП с локализацией узлов на нижних конечностях и груди. Аналогичные измене­ния ПЖК в виде узлов, возникающих на местах инъек­ций камфоры у больных тифом, наблюдали А.И.Абри­косов и его сотрудники С.П.Шуенинов и В.Гольдберг в период гражданской войны. Позднее В.Г.Гаршин отме­чал появление аналогичных узлов не только в местах инъекций масляных растворов камфоры, но и на отда­ленных участках кожи. Дальнейшие наблюдения пока­зали, что узлы возникают у больных спустя несколько месяцев и даже лет после перенесенного сыпного тифа и локализуются на участках кожи, не связанных с инъ­екциями. Эти «опухолевидные узелковые разрастания грануляционной ткани, рассасывающей жир» А.И.Абри­косов обозначил термином «олеогранулема», который впервые предложил в 1914 г. G.Henschen. А.И.Абрико­сов разработал также классификацию олеогранулем, которая почти полностью совпадает с классификация­ми Пн, появившимися позднее. Детальное описание подобных поражений ПЖК представил F.Weber (1925 г.), назвавший этот патологический процесс ненагнаивающимся узловатым Пн. H.Christian (1928 г.) обратил вни­мание на наличие лихорадки при этой болезни. В 1936 г. I.Brill предложил новый термин - «болезнь Пфейфера-Вебера-Крисчена». В отечественной литературе СП впервые описан Ю.В.Постновым и Л.Н.Николаевой (1961 г.). Наибольшее число наблюдений (60 больных) в пашей стране принадлежит Е.В.Вербенко, которая выделила основные клинические формы заболевания 111. И последние годы описано около 200 случаев СП в мировой литературе и 50 - в отечественной [2-10].

СП является наиболее распространенной формой Пн и встречается более чем в 5096 случаев. Чаще заболе­вают женщины в возрасте 20-50 лет. Несмотря на дли­тельный период изучения, в настоящее время нет еди­ной концепции этиологии и патогенеза этой болезни. Предполагают иммунопатологическую природу забо­левания, провоцирующими факторами которого могут быть травма, нарушения жирового обмена и эндокрин­ной системы, поражение печени и поджелудочной железы, влияние препаратов брома, йода [2-4].

В патогенезе СП основная роль принадлежит нару­шениям процессов перекисного окисления липидов. Накапливающиеся в органах и тканях высокотоксич­ные промежуточные продукты окисления ингибируют активность ряда ферментов, изменяют проницаемость клеточных мембран, тем самым вызывая дегенерацию клеточных структур, а затем и цитолиз, что коррелирует с тяжестью клинических проявлений Пн [1]. Сообщают и о высоком уровне циркулирующих иммунных ком­плексов, вызывающих поражение ПЖК. Обсуждается роль провоспалительных цитокинов в генезе СП. Пока­зано, что при СП активированные макрофаги и лимфо­циты продуцируют повышенное количество интерлей-кина-2 и фактора некроза опухоли-а (ФНО-а). Послед­ний считают ключевым цитокином, участвующим в раз­витии заболевания [8]. Германскими исследователями выявлена мутация ФИО 1А гена (R92Q, Т50М) в ассоциа­ции с повышенными титрами сывороточного ФНО-а при идиопатическом лобулярном Пн [9].

При гистологическом исследовании кожного биоптата выделяют три стадии: островоспалительную, липофагическую и фиброзную. На I стадии заболева­ния в дистрофически измененных жировых клетках (адипоцитах) обнаруживаются неспецифические вос­палительные инфильтраты, образованные полиморф­но-ядерными лейкоцитами, лимфоцитами и гистиоци­тами. Эта стадия быстротекущая и при гистологическом исследовании выявляется редко. Для II стадии характер­на своеобразная гистиоцитарная реакция: гистиоциты приобретают форму макрофагов, часто многоядерных, с пенистой цитоплазмой (липофаги). Они проникают в жировые клетки и поглощают их, так что в некоторых случаях последние оказываются полностью замещен­ными липофагами, местами образуются некротические очаги (рис. 1). При фибробластической III стадии лим­фоциты и фибробласты заполняют участки некроза жировых клеток, коллагеновые волокна фиброзируют-

ся, жировая ткань постепенно замещается рубцовой, иногда с отложением солей кальция [1-4,6].

Большинство представленных сообщений в литера­туре посвящено кожным формам СП. Лишь в послед­ние десятилетия появились работы, где описаны изме­нения жировой ткани во внутренних органах, морфо­логически сходные с изменениями в ПЖК [6-9].

Выделяют кожный и висцеральный варианты СП.

Основным симптомом СП являются узлы, располо­женные в ПЖК на разной глубине, как правило, множе­ственные, с преимущественной локализацией на ниж­них и верхних конечностях, реже на груди, животе и лице. Обычно в течение нескольких недель узлы расса­сываются, оставляя блюдцеобразные западения кожи вследствие развития атрофии ПЖК (рис. 2), в которых иногда откладываются соли кальция.

В зависимости от формы узла СП подразделяют на узловатый, бляшечный и инфильтративпый. При узло­ватом варианте уплотнения изолированы друг от друга, не сливаются, четко отграничены от окружающей ткани. Их окраска, в зависимости от глубины залегания варьирует от цвета нормальной кожи до ярко-розовой, а диаметр колеблется от нескольких миллиметров до 5 см и более.

Бляшечная разновидность является результатом слияния отдельных узлов в плотноэластический бугри­стый конгломерат, цвет кожи над ним варьирует от розового до синюшно-багрового (рис. 3). Иногда уплотнения распространяются па всю поверхность голени, бедра, плеч и т.д., что часто приводит к отеку и выраженной болезненности вследствие сдавливания сосудисто-нервных пучков.

Инфильтративная форма характеризуется возникно­вением флюктуации в зоне отдельных узлов или кон­гломератов ярко-красного или багрового цвета. Вскрытие очага происходите выделением желтой мас­лянистой массы и формированием плохо заживающих изъязвлений (рис. 4, 5) [1-4,6, 10]. Больным с этой кли­нической формой СП часто ставят диагноз «абсцесс» или «флегмона», хотя при вскрытии очагов гнойное содержимое не получают.

У некоторых больных возможно поэтапное возник­новение всех вышеуказанных разновидностей (сме­шанная форма).

При системном варианте заболевания в патологиче­ский процесс вовлекается ПЖК забрюшинной области и сальника (мезентериальный Пн), выявляются гепатоспленомегалия, панкреатит, нефропатия, что не все­гда сопровождается кожной симптоматикой. В некото­рых случаях развитию СП предшествуют лихорадка (до 4 ГС), слабость, тошнота, рвота, снижение аппети­та, полиартралгии, артриты и миалгии.

Длительность болезни варьирует от нескольких недель до нескольких лет. Заболевание протекает при­ступообразно, ремиссии бывают различной продолжи­тельности. Выделяют острый, подострый и рецидиви­рующий варианты течения [1]. Острый СП встречается редко, при этом общие симптомы (длительная лихорад­ка гектического типа, прогрессирующая слабость) быстро нарастают, температура тела не снижается, несмотря на применение антибиотиков, глюкокортикоидов (ГК), цитотоксических и симптоматических средств. Этот вариант характеризуется выраженными миалгиями, полиартралгиями и артритами, изменения­ми в анализах крови (включая биохимические показате­ли функции печени и почек) и мочи. В терминальной стадии развиваются нарушения свертывающей системы крови. Ремиссии наступают редко, их продолжитель­ность невелика (1-3 мес). С каждым новым рецидивом состояние больного прогрессивно ухудшается, заболе­вание заканчивается летально в сроки от 3 мес до 1 года.

Подострое течение характеризуется выраженными общими симптомами болезни, лейкопенией, ускоре-

Рис. 2. Блюдцеобразный симптом при СП (наблюдение авторов).

Рис. 3. Бляшечная форма СП (наблюдение авторов).

нием СОЭ, изменениями ферментативной активности печени. Этот вариант отличается торпидностыо и резистентностью к проводимой терапии.

Рис. 4. Инфильтративная форма СП (наблюдение авторов). Стрелками указаны послеоперационные рубцы.

Хронический (рецидивирующий) процесс отличает­ся благоприятным прогнозом, независимо от остроты начала, а также длительными ремиссиями и нетяжелы­ми рецидивами. Общее состояние обычно не изме­няется. Физикальная патологическая симптоматика со стороны внутренних органов в большинстве случаев отсутствует, лишь в биохимических анализах крови выявляются признаки функциональной недостаточно­сти печени.

При висцеральных формах с тяжелым течением летальный исход отмечается в 10% случаев [1,4, 6].

К атипичным вариантам СП относится безлихора­дочная форма поражения кожи (при отсутствии висце­ральной патологии) с длительно не заживающими резистентными к терапии язвами, которая развивается преимущественно у подростков. Этот вариант спон­танного Пн был описан M.Rothmann (1894 г.) и E.Makai (1928 г.) (синдром Ротмана-Макаи) [1-3]. Реже встре­чается болезнь Деркума, которая характеризуется болезненными, медленно развивающимися в ПЖК инфильтратами в виде ограниченных узлов или диф­фузных утолщений, наблюдаемых у лиц с нарушения­ми обмена веществ или эндокринной системы (ожире­ние, климакс, расстройства менструального цикла, гипотиреоз и т.д.).

Таким образом, характерную для СП триаду призна­ков составляют:

- лихорадка;

- наличие болезненных подкожных узлов на туловище и конечностях;

- тенденция к рецидивам.

Рис. 5. Инфильтративная форма СП с формирующимся очагом казеозных желтых маслянистых масс (наблюдение авторов). Стрелками указаны послеоперационные рубцы.

Успех в диагностике СП зависит от тщательно собранного анамнеза с указанием сведений о предше­ствующих заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, заграничных поездках, домашних живот­ных, хобби и наследственных заболеваниях. План обследования больного с СП представлен в таблице.

Диагноз СП базируется на характерной клинической картине и данных гистологического исследования биоптата узла (признаки долькового Пн).

Дифференциальную диагностику СП необходимо проводить с заболеваниями, перечисленными ниже.

Узловатая эритема (УЭ) представляет собой неспе­цифический иммуновоспалитсльпый синдром, возни­кающий в результате различных причин (инфекции, саркоидоз, аутоиммунные заболевания, прием лекарст­венных препаратов, воспалительные заболевания кишечника, беременность, злокачественные ново­образования и др.). УЭ встречается чаще у женщин в любом возрасте. Проявляется поражением кожи в виде резко болезненных эритематозных узлов диаметром 1-5 см, локализующихся на голенях, в области колен­ных и голеностопных суставов (рис. 6). Кожные высыпа­ния могут сопровождаться повышением температуры, ознобом, недомоганием, полиартралгиями и миалгия-ми. Характерным для УЭ является цветовая динамика поражений кожи в зависимости от стадии процесса - от бледно-красной до желто-зеленой окраски («цветение синяка»). При УЭ узелки полностью регрессируют без изъязвления, атрофии или образования рубцов.

Липодерматосклероз - дегенеративно-дистрофи­ческие изменения ПЖК, возникающие чаще у женщин среднего возраста на фоне хронической венозной недостаточности. Проявляется формированием уплот­нений на нижней трети голени(ей), чаще в области медиальной лодыжки с последующей индурацией, гиперпигментацией кожи (рис. 7) и атрофией ПЖК. В дальнейшем при отсутствии лечения венозной пато­логии возможно формирование трофических язв.

Поверхностный мигрирующий тромбофлебит наиболее часто наблюдается у пациентов с венозной недостаточностью. Поверхностный тромбофлебит в сочетании с тромбозом органов встречаются при

Рис. 9. Панкреатический панникулит (наблюдение авторов).

болезни Бехчета [12], а также при паранеопластическом синдроме (синдром Труссо), обусловленном раком поджелудочной железы, желудка, легких, проста­ты, кишечника и мочевого пузыря. Заболевание харак­теризуется многочисленными, часто линейно распо­ложенными уплотнениями на нижних, редко - верх­них конечностях. Локализация уплотнений опреде­ляется пораженными участками венозного русла. Образование язв не наблюдается (рис. 8).

Холодовой Пн чаще развивается у детей и подро­стков, реже у взрослых, особенно женщин. В послед­нем случае Пн возникает после переохлаждения при катании на лошадях, мотоциклах и т.д. Очаги пораже­ния появляются на бедрах, ягодицах, внизу живота. Кожа становится отечной, холодной на ощупь, при­обретает багрово-синюшную окраску. Здесь же появляются подкожные узлы, которые существуют 2-3 нед, регрессируют бесследно или оставляют после себя очаги поверхностной кожной атрофии.

Масляная гранулема (олеогранулсма) - свое­образный вид Пн, возникающий после инъекций в ПЖК различных веществ (повидон, пентазоцин, вита­мин К, парафин, силикон, синтетические микросферы) в терапевтических или косметических целях. Спустя несколько месяцев или лет в ПЖК образуются пленные узлы (бляшки), как правило, спаянные с окружающими тканями, в редких случаях образуются язвы. Возможно обширное распространение очагов поражения на дру­гие участки тела, появление артралгий, феномена Рейно и признаков синдрома Шегрена. При гистологическом исследовании биоптатов выявляют характерное образо­вание множественных масляных кист различных разме­ров и формы (симптом «швейцарского сыра»).

Панкреатический Пн развивается при воспали­тельном или опухолевом поражении поджелудочной железы по причине нарастания сывороточной кон­центрации панкреатических ферментов (липазы, ами­лазы), что ведет к некрозу подкожного жира. При этом формируются болезненные воспалительные узлы, локализующиеся в ПЖК на различных участках тела. В целом клиническая картина напоминает таковую при СП (рис. 9). Нередко развивается полиартрит и полисерозит. Диагноз устанавливают на основании данных гистологического исследования (очаги жиро­вого некроза) и повышении уровня панкреатических ферментов в крови и моче.

Липома - частая доброкачественная мезенхимальная опухоль из зрелых жировых клеток. Развивается на любом участке тела, где имеется жировая ткань. В 98% случаев располагается подкожно и лишь изредка -в глубоких мягких тканях (межмышечные липомы). В 94% случаев липомы бывают солитарпыми, редко -множественными. Липомы представляют собой мяг­кие, имеющие желеподобную консистенцию, округлые или дольчатые подвижные подкожные узлы величиной от горошины до грецкого ореха с неизмененной над ними кожей. Они безболезненны, растут медленно и обычно начинают беспокоить больного лишь при достижении крупного размера или в связи с космети­ческим дефектом.

Панникулит, обусловленный дефицитом 1-антитрипсина, являющегося ингибитором -протеазы, чаще возникает у больных, гомозиготных по дефектному аллелю PiZZ. Болезнь развивается в любом возрасте. Узлы локализуются на туловище и прокси­мальных отделах конечностей, нередко вскрываются, подобно СП, с выделением маслянистой массы и фор­мированием изъязвлений. Среди прочих поражений кожи встречаются васкулиты, ангионевротический отек, некрозы и геморрагии. Системные проявления, обусловленные дефицитом а,-антитрипсина, вклю­чают эмфизему, гепатит, цирроз печени, панкреатит и мембранознопролиферативный нефрит [13].

Люпус-панникулит отличается от большинства других разновидностей Пн преимущественной локали­зацией уплотнений на лице и плечах. Кожа над очагами поражения не изменена или может быть гиперемированной, пойкилодермической либо иметь признаки дискоидной красной волчанки. Узлы четко очерчены, разме­ром от одного до нескольких сантиметров, безболезнен­ные, твердые, могут сохраняться без изменений в тече­ние нескольких лет. При регрессии узлов иногда наблю­дается атрофия или рубцевание. Для верификации диаг­ноза необходимо проведение комплексного иммуноло­гического обследования (определение комплемента СЗ и С4, антиггуклеарного фактора, антител к двуспиральной ДНК, криопреципитинов, антител к кардиолипинам).

Рис. 12. Эритема Базена (наблюдение авторов).

Поражение кожи при саркоидозе наблюдается в 10-30% случаев и является одним из первых значимых признаков заболевания. Саркоидоз - мультисистемное гранулематозиое заболевание неизвестной этиологии, встречается у лиц молодого и среднего возраста. Для поражения кожи при саркоидозе специфичны узлы, бляшки, макулопапулезные изменения, lupus pernio (ознобленная волчанка), рубцовый саркоидоз. Измене­ния представляют собой безболезненные симметрич­ные приподнятые красные уплотнения или узлы на туловище, ягодицах, конечностях и лице. Возвышаю­щиеся плотные участки кожи - багрово-синюшной окраски по периферии и более бледные атрофичные в центре, никогда не сопровождаются болью или зудом и не изъязвляются (рис. 10,11). Бляшки обычно являются одним из системных проявлений хронического саркоидоза, сочетаются со спленомегалией, поражением легких, периферических лимфатических узлов, артри­том или артралгиями, сохраняются длительно. Типич­ный морфологический признак саркоидоза, проте­кающего с поражением кожи - наличие неизмененно­го или атрофичного эпидермиса с «голой» (т.е. без вос­палительной зоны) эпителиоидно-клеточной грануле­мой и различного числа гигантских клеток типа Пирогова Лангханса и типа инородных тел. В центре грану­лемы признаки казеоза отсутствуют. Указанные осо­бенности позволяют провести дифференциальный диагноз саркоидоза кожи с Пн и туберкулезной вол­чанкой [14].

Пн пролиферативно-клеточный развивается при лимфомах, лейкемиях, раке желудка, злокачествен­ном гистиоцитозе и др. Наиболее тяжело протекает цитофагический гистиоцитарный Пн, который в боль­шинстве случаев переходит в системный гистиоцитоз с панцитопенией, нарушением функции печени, тен­денцией к кровотечениям. Пораженные ткани при этом замещаются синцитием гистиоцитов с Т-лимфоцитами и плазматическими клетками. Гистиоциты начинены лейкоцитами, эритроцитами, фрагментами ядер, что придает им вид бобового стручка. В коже могут быть явления Пн и жирового некроза, массивный гиалиноз, гиалиновый некроз, отек, геморрагии. Кли­нически проявляется рецидивирующими красными кожными узелками на фоне лихорадки, гепатоспленомегалии, серозного выпота, экхимозов, лимфаденопатии, изъязвлений в полости рта. По мере прогрессиро­вания заболевания развиваются анемия, лейкопения, коагуляционные нарушения (тромбоцитопения, гипофибриногенемия, снижение уровня фактора VIII и т.д.). Часто закапчивается летально.

Рис. 12. Эритема Базена (наблюдение авторов).

Индуративный туберкулез или эритема Базена (erythema induratum Bazin) локализуется преимуще­ственно на задней поверхности голеней. Заболевают чаще женщины молодого возраста, страдающие одной из форм органного туберкулеза. Клинически заболева­ние характеризуется образованием медленно разви­вающихся, нерезко очерченных узлов без воспалитель­ных признаков и изменения окраски окружающей кожи. Узлы синюшно-красного цвета, отличаются незначительной болезненностью даже при пальпации (рис. 12). Со временем они нередко изъязвляются. При рассасывании остается рубцовая атрофия. В сомни­тельных случаях диагноз подтверждается результатами гистологического исследования. При этом обнаружи­вают типичный туберкулоидный инфильтрат с очага­ми некроза в центре. Лечение

В настоящее время тактика лечения больных СП зависит от формы и течения заболевания, но она окон­чательно не разработана. Так, при узловатой форме хронического течения целесообразно применять нестероидные противовоспалительные препараты

(диклофенак, напроксен и т.д.) в дозе 150 мг/сут, ГК в дозе 10-15 мг/сут, аминохинолиновые и антиоксидантные средства. При единичных узлах используют ГК-обкалывание очагов поражения, не опасаясь разви­тия атрофии ПЖК [1-5,9, П]. При этом варианте забо­левания также эффективны физиотерапевтические процедуры: фонофорез 2,5-5% гидрокортизоном, лидазой, аппликации озокерита или 50-60% раствора димексида, ультразвуковая терапия, магнитотерапия, УВЧ-терапия и воздействие лучами лазера непосред­ственно на очаги поражения.

В связи с отсутствием данных об инфекционном процессе при СП применение антибактериальных препаратов считается нецелесообразным.

Бляшечная форма хронического или подострого течения и инфильтративная форма хро­нического течения СП требуют назначения ГК (20-30 мг/сут) и различных цитостатических препа­ратов - циклофосфана и др. Учитывая возможность токсического действия последних па печень, целесо­образно назначение гепатопротекторов |8, 10].

Большие проблемы возникают при лечении инфильтративной формы системного СП. В этих случаях часто применяют мегадозы ГК и цитостатиче­ских препаратов, однако данная терапия бывает эффективной далеко не всегда. В настоящее время в литературе имеются описания случаев успешного при­менения при упомянутой форме СП генно-инженер­ных биологических препаратов из группы ингибито­ров ФНО-а - инфликсимаба и этанерцепта [7, 9].

Хирургические вмешательства при любых формах СП признаны нецелесообразными, более того, они спо­собствуют прогрессированию заболевания (рис. 4, 5).

Важную роль в курации больных СП играет профи­лактика рецидивов, заключающаяся в санации очагов инфекции, предупреждении травм, простудных забо­леваний, избыточной инсоляции, отказ от инъекций (по мере возможности) и соблюдение гипоаллергенной диеты с ограничением жиров и углеводов.

Таким образом, СП представляет собой хрониче­ское прогрессирующее заболевание, протекающее с характерными изменениями кожи, лихорадкой, пора­жением внутренних органов, которое может встре­титься в практике клиницистов различных специ­альностей. Клинический полиморфизм СП требует проведения тщательного опроса и всестороннего обследования пациента для верификации диагноза. Лечение следует назначать в зависимости от формы и течения заболевания с целью достижения ремиссии или уменьшения длительности и выраженности воспалительного процесса.

Литература

1. Вербеико ЕВ. Спонтанный панникулит. В кн.: Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Т. 2. Под ред. ЮК.Скрипкина.М.: Медицина]995; с.399-410.

2. Diaz Cascajo С, Borgbi S, Weyers W. Panniculitis: definition of terms and diagnostic strategy. Am] Dermat 2000; 22:530-49-

3. Poorten MC, Thiers ВН. Panniculitis. Dermatol Clin 2002; 20 (3): 421-33.

4- Segura S, Requena L. Anatomy and histology of normal subcu­taneous fat, necrosis of adipocytes, and classification oflhepan-niculitides. Dermatol Clin 2008; 26:419-24-

5- Moraes AJP, Soares PMF, Zapata Al. et al. Panniculitis in child­hood and adolescence. Pediat Inter 2006; 48:48-53-

6. White JW, Winkelmann RK. Weber-Christian panniculitis: a review of30 cases with this diagnosis. I Am Acad Dermatol 1998; 39 (1): 56-62.

''.Mai 'i ikakisj, Georgiadis T, Fragiadaki Ketal. Orbital Lobular Panniculitis in Weber-Christian Disease: Sustained Response to Anti-TNE Treatment and Review of the Literature. Surv Ophthal­mol 2010; 55 (6): 584-9-

8. Iwasaki T, Hamano T, Ogata A et. al. Successful treatment of a patient with febrile, lobular panniculitis (Weber-Christian dis­ease) with oral cyclosporin A implications for pathogenesis and therapy. Intern Med 1999; 38 (7): 612-4. 9- Lamprecht P, Moosig F, Adam-Klages S et al. Small vessel vas­culitis and relapsing panniculitis periodic syndrome (TRAPS) in tumor necrosis factor receptor associated. Ann Rheum Dis 2004; 63: 1518-20.

10. Сучкова TH., Гамаюнов ВН., Попов ИВ., Тихомиров АА. Болезнь Пфейфера-Вебера-Крисчена (спонтанный пан­никулит) у девочки подростка. Тезисы III Всероссийского Конгресса дерматовенер. Казань, 2009-

11. Requena L, Yus ES. Eiythema nodosum. Dermatol Clin 2008; 26 (4): 425-38.

12. Голоева PP., Алекберова 3.C., Мач Э.С. и др. Сосудистые проявления болезни Бехчета. Научно-праюпич. ревмат. 2010;2:51-7-

13- Жигальцова OA., Силивончик НН. Дефицит al-anmu-трипсииа: генетические основы, патогенез, клинические проявления.Лечеб. дело. 2009; 5 (9): 50-6.

Визель АА, Амиров НВ. Саркоидоз. Казань, 2011